2015山东省医院临床输血质量检查标准

2015年度山东省医院临床输血质量检查标准山东省输血质量控制中心二一五年九月检查流程1. 听取医院输血管理汇报（15分钟）2. 输血科现场查看（30分钟）3. 病案室抽查10份病历（30分钟）4. 心外科或骨科现场查看（30分钟）提问2名医师，访视2名患者5. 手术室查看（10分钟）血液回收情况6. 人事部门提供或现场查看（5分钟）输血科人员组成7. 财务部门提供或现场查看（5分钟）输血科绩效考核方法8. 医务处查看（5分钟）申请医师职资质9. 检查反馈（20分钟）医院基本信息医院名称山东省日照市东港区医院医院等级 二 级 甲 等核定床位500开放床位540手术人次8911出院人次27895全血用量（ml）0红细胞用量（u）1277血浆用量（ml）113150血小板用量（治疗量）19术前自体血储存例数（例）0术前自体血储存量（ml）0术前血液稀释例数（例）0术前血液稀释量（ml）0术中血液回收例数（例）0术中血液回收量（ml）0备注：所有数据指2014年数据。联系人： 手机： 邮箱： 2015年度山东省医院临床输血质量检查标准检查要点检查依据检查标准检查结果临床用血管理委员会（工作组）医疗机构临床用血管理办法第八条：二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。查看医院文件，设立临床用血管理委员会或工作组（1分）查看临床用血管理委员会或工作组会议记录，有内容（1分）有临床用血情况的定期分析（1分）有用血关键科室的确定记录（1分）有临床用血存在问题的分析（1分）有临床用血存在问题的持续改进措施（1分）输血科（血库）建设医疗机构临床用血管理办法第十条：医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。三级综合医院未设置独立的输血科（0分）设置独立的输血科（3分）二级综合医院设置血库（1分）输血科人员数量符合人床参考比例1:80120配置（2分），达到50%（1分）血库人员至少4人（1分）三级综合医院高等医学院校本科以上学历人员不低于50%（1分）二级综合医院高等医学院校专科以上学历人员不低于50%（1分）配备一名临床医学专业人员（1分）具有国家认可（或经当地卫生行政部门认可）的卫生专业技术资格证书（1分）有人员培训和技术考核制度和记录（1分）三级综合医院输血科房屋使用面积300（1分）二级综合医院输血科房屋使用面积150（1分）血库房屋使用面积60（1分）明确划分清洁区、半污染区和污染区（3分）实验室出口处具备非接触式手卫生清洁设施（1分）有储血专用冰箱（42）（1分）有储血专用低温冰箱（-20以下）（1分）有血小板保存箱（222）（1分）有试剂储存专用冰箱（2-8）（1分）有标本储存专用冰箱（2-8）（1分）有专用血浆解冻箱（1分）有恒温水浴箱（1分）有血型血清学专用离心机（1分）有标本离心机（1分）有专用取血箱（2分）有显微镜（1分）有计算机及信息管理系统（1分）有专用外线电话（1分）有微量移液器（1分）有紫外线灯（车）（1分）三级综合医院有血型分析仪（1分）有血栓弹力图仪（1分）不使用无准字号试剂，无过期试剂（2分）输血信息系统只具备出入库和一般检验功能（2分）输血信息系统功能达到山东省医院输血信息系统基本功能指导意见的基本功能（5分）：血液出入库、血型检验、输血申请、开展项目：ABO正反定型、RHD血型、RHD阴性确认、不规则抗体筛选、盐水、凝聚胺交叉配血 （6分）提供血液成分：悬浮去白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆、病毒灭活冰冻血浆、机采血小板、正常人血浆冷沉淀、解冻红细胞（6分）开展血栓弹力图检测（1分）不使用同一标本进行血型鉴定和交叉配血（2分）使用盐水和不完全抗体检测两种交叉配血方法（2分）2分）参加省级或国家级室间质评（2分）临床用血管理医疗机构临床用血管理办法第十二条：医疗机构应当加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。制定覆盖临床输血全过程的管理文件，输血科管理文件包括规章制度、质量手册、程序文件、操作规程（标准操作程序）和记录表格（5）血库管理文件至少应包括规章制度、操作规程（标准操作程序）和记录表格，并纳入所归属科室的质量管理体系（3分）管理文件有持续改进记录（1分）有血液保存管理制度（1分）有临床用血申请管理制度（1分）有临床输血适应证管理制度（1分）有自体输血管理制度（1分）有输血文书管理制度（1分）有输血不良反应管理制度（1分）医疗机构临床用血管理办法第十三条：医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。能够通过输血信息系统进行库存预警提示（1分）有日常库存量的要求（1分）有预警线量的要求（1分）了解为确保抢救和紧急用血，日常库存量一般不少于3天用血量（1分）医疗机构临床用血管理办法第十五条：医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。血站血液运输箱标识至少包括下列内容：（5分）a） 采供血机构名称； b） 最大承重量；c） 放置方向、防摔、防晒、防雨；d） 最多叠放层数；e） 血液的品名、血液运输的起始地和目的地、血液保存的温度血站运输全血及红细胞类血液成分（不包括冰冻红细胞）维持在210（1分）血站运输冰冻血浆、冷沉淀维持在冰冻状态（1分）血站运输血小板维持在2024（1分）有血站血液出库凭证（1分）有血液发放日期、时间（1分）有发放人员的签名（1分）有血液接收日期、时间（1分）有负责接收人员的签名（1分）有血液入库记录，包括血液信息、入库人姓名、入库日期等（3分）不同血型、品种、规格的血液分别贮存（不同冰箱或分层）（1分）全血、红细胞的储藏温度控制在2-6（1分）血小板的储藏温度应当控制在20-24（1分）有24小时冷链温度监控系统（1分）并每天人工记录2次无24小时冷链温度监控系统人工记录温度至少4次（1分）或6次有可靠的双路电力供应（1分）储血室配备温度调节装置（1分）储血室配备消毒设施（1分）储血冰箱内严禁存放其他物品（1分） 储血冰箱每周消毒一次（1分） 冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格（1分）医疗机构临床用血管理办法第十九条：医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。检查外科临床用血申请单5份，查看检验指标和临床病情是否符合输血指征（5分）检查内科临床用血申请单5份，查看检验指标和临床病情是否符合输血指征（5分）输血指征参照标准：1血红蛋白100gL，可以不输。2血红蛋白70gL（内科60gL），应考虑输。3血红蛋白在70100gL（内科60100gL）之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血。医疗机构临床用血管理办法第二十条：医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。检查临床用血申请单10份（满分10分）三级医院全血、成分血申请单审核合格率100%（每份1分）其他医院全血、成分血申请单审核合格率80%（每份1分）检查临床用血申请单5份（5分）主治医师有申请用血的权限一天内申请用血量超过800ml需要上级医师审核，科主任核准一天内申请用血量或实际用血量超过1600ml需科主任、输血科核准，医务处审批医疗机构临床用血管理办法第二十一条：在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。查看2份运行输血病历输血治疗知情同意书签署情况（4分）现场调查2名患者输血前医师履行了知情告知义务（2分）现场提问2名医师，每人至少了解2种输血方式（2分）医疗机构临床用血管理办法第二十二条：医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。有自体输血管理制度和操作规程（2分）有自体采血的设备：采血椅（床）、采血称、热合机（3分）有治疗室（1分）有血细胞单采机（1分）有血液回收机每台（1分）有术前采自体血记录（2分）有术中血液回收记录（2分）三级医院自体输血率25%（1分）二级医院自体输血率10%（1分）第二十七条 医疗机构应当制订应急用血工作预案。有危急值管理制度（1分）有紧急用血管理制度（1分）有非同型输注的规定（1分）有RhD阴性患者紧急用血规定（1分）有自免溶贫患者用血规定（1分）医疗机构临床用血管理办法第二十八条：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。抽查内、外科输血治疗终末病历各5份（满分130分）有ABO血型、RhD血型、抗体筛选检查结果（1分）有输血记录单（交叉配血报告单）（1分）有感染性指标（肝功、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）筛查结果（5分）有单独的输血病程记录（1分）有输血原因（1分）有血液类型和数量（1分）有输血过程描述（1分）有输血后评价（1分）有每月输血综合评价（1分）医疗机构临床用血管理办法第二十九条：医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。有医师输血培训记录（1分）有护理人员输血培训记录（1分）有新员工入院教育输血培训记录（1分）有实习进修人员输血培训记录（1分）有输血相关物业人员输血培训记录（1分）医疗机构临床用血管理办法第三十条：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止