西安交大医学院wn病例对照研究

1,病例对照研究,2,有比较才有鉴别凭差别方知根源,3,内 容,概述 （定义、特点、用途） 研究步骤 （研究对象选择、样本含量确定、资料获取） 资料的整理与分析 主要偏倚 优缺点,4,选择一组有研究疾病的人群（病例）和另一组未患该病的人群（称为对照），调查他们既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断危险因素与疾病有无联系及联系程度大小的一种观察性研究方法。,定 义,5,选择一组有研究疾病的人群（病例）和另一组未患该病的人群（称为对照），调查他们既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断危险因素与疾病有无联系及联系程度大小的一种观察性研究方法。,定 义,6,选择一组有研究疾病的人群（病例）和另一组未患该病的人群（称为对照），调查他们既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断危险因素与疾病有无联系及联系程度大小的一种观察性研究方法。,定 义,7,选择一组有研究疾病的人群（病例）和另一组未患该病的人群（称为对照），调查他们既往暴露于某些危险因素的情况及程度，以判断危险因素与疾病有无联系及联系程度大小的一种观察性研究方法。,定 义,8,病例对照研究基本原理,目标人群,9,属于观察性研究要设立对照组观察方向由“果”到“因”探索、检验病因假说,特 点,10,病例对照研究的特点属于观察法设立对照组由“果”及“因”: 疾病暴露探索、检验病因假说,病例对照研究基本原理,11,病例对照研究的特点属于观察法设立对照组由“果”及“因”: 疾病暴露探索、检验病因假说,描述流行病学分析流行病学,研究设计阶段是否设立对照？,病例对照研究基本原理,12,病例对照研究的特点属于观察法设立对照组由“果”及“因”: 疾病暴露探索、检验病因假说,队列研究/实验法由“因”及“果”：暴露疾病,病例对照研究基本原理,13,病例对照研究的特点属于观察法设立对照组由“果”及“因”: 疾病暴露探索、检验病因假说,病例对照研究基本原理,14,用 途,1 广泛探索可疑的危险因素。2 深入检验某个或某几个病因假说。3 为进一步前瞻性研究提供明确的病因线索。,15,病例对照研究设计,16,病例对照研究设计,1、提出病因假设,暴露 ？,疾病 ？,17,病例对照研究设计,2、提出研究计划或设计（1）明确研究目的，选择适宜的对照形式（2）对象的来源与选择（3）样本含量的估计（4）暴露因素的定义及分级,18,（5）设计调查表（6）可能的偏倚和质量控制（7）获取资料的方法（8）资料整理与分析方法（9）经费预算（10）人员分工及单位协调,病例对照研究设计,19,3 、执行调查研究计划（1）培训调查员与预调查（2）实施调查4、 资料的整理与分析5、 结论与报告,病例对照研究设计,20,病例与对照的选择,（一） 病例的选择1 病例的条件：诊断明确；配合较好2 病例的类型： 新发病例 现患病例 死亡病例3 病例的来源： 来源于医院（hospital-based） 来源于社区人群（population-based）,21,病例与对照的选择,诊断疾病的标准具体、明确尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）,可对病例的某些特征进行限定：年龄、性别、民族等,22,新发病例: 提供的信息较为可靠现患病例: 掺入疾病迁延及存活因素在内疾病患者存活时间长，有机会入选研究死亡病例: 信息准确性较差,来自社区: 代表性较强，但不易得到来自医疗机构: 易获得，难以定义源人群，易发生选择偏倚,病例与对照的选择,23,病例与对照的选择,（二） 对照的选择1 对照选择的原则：来自病例产生的总体 与病例有可比性2 对照来源： 来自社区一般人口 来自病例的亲属（兄弟姊妹、配偶） 同事、邻居 来自医院,24,应该选取多种疾病而不是一种疾病的病人作对照 要求对照没有患和研究因子与研究疾病有关的其他疾病的可能 吸烟（暴露） 肺癌（病例） 慢性支气管炎（对照？） 高盐饮食（暴露） 胃癌（病例） 慢性胃炎（对照？）,25,3 选择对照的形式（1）不匹配：对照数量等于或多于病例（2）匹配（matching）：要求对照在某些因素或特征方面与病例相同或基本相同。 匹配的形式 成组匹配(group matching) 个体匹配(individual matching),病例与对照的选择,26,病例与对照不匹配,病例组,对照组,病例与对照的选择,27,某些特征,病例与对照匹配 频数匹配 (frequency matching),病例与对照的选择,28,病例与对照匹配 1:1个体匹配 (individual matching),某些特征,配对(pair matching),病例与对照的选择,29,病例与对照匹配 1:R个体匹配 (individual matching),某些特征,1:2, 1:3 1:R,病例与对照的选择,30, 匹配目的 提高研究效率 排除匹配（混杂）因素的干扰 匹配过头（overmatching）：对并不应该匹配的因素进行匹配，结果使研究因素和疾病之间的真正关联减弱或消失。,病例与对照的选择,31,Matching, 即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。,病例与对照的选择,32,实例,暴露: 钙拮抗剂疾病: Alzheimers disease混杂因素: 年龄,年龄: 混杂因素年龄, Alzheimers disease 年龄, 服用钙拮抗剂,年龄:(不匹配)对照组 病例组,病例与对照的选择,33,实例,解决方案: 按年龄进行分层分析,OR不精确, 可信区间宽,按年龄匹配后再分层,病例与对照的选择,34,匹配因素混杂因素 (已知、可疑)复合因素：年龄 + 性别,不能匹配的因素研究因素与疾病因果链中的中间变量只与可疑暴露有关而与疾病无关的因素,病例与对照的选择,35,匹配带来的问题增加工作难度(费用、时间)限制样本量匹配因素将无法再进行分析匹配过头损害统计效率损害真实性损害费用效益,不能滥用匹配！,病例与对照的选择,36,不匹配匹配频数匹配个体匹配: 1:1、1:4、,病例与对照的选择,37,样本含量的确定,1 影响样本大小的因素 研究因素在人群中的暴露率P0 估计该因素引起的RR或OR 值 把握度（1- ）2 样本含量的估计方法 查表法 公式计算法,38, 非匹配设计两组例数相等时 n=2pq(U+U)2/(p1-p0)2 P1=p0RR/1+p0(RR-1) ；P=(p1+p0)/2 ； q=1-p 非匹配设计两组例数不等时 n=(1+1/c)pq(U+U)2/(p1-p0)2 p=(p1+cp0)/(1+c); q=1-p,样本含量的确定,39,样本含量的确定, 1：1匹配设计 m=U/2+U ( p-p2)1/22/(p-1/2)2 P=OR/(1+OR)RR/(1+RR) M m/(p0q1+p1q0) P1=p0RR/1+p0(RR-1); q1=1-p1; q0=1-p0 估计的样本含量非绝对精确，也非越大越好，两组含量相等时效率最高。,40,41,资料获取方式,1 调查表2 查阅档案3 采样化验4 实地查看5 咨询等 病例与对照资料来源及收集方法应一致,变量选择变量定义变量测量,42,43,资料整理与分析,1 原始资料的核查、编码录入2 描述性分析（1）一般情况描述（2）均衡性检验3 推断性分析,44,病例对照研究资料整理表,45,频率指标累积发病率人时发病率(发病密度),关联效应指标 RR危险比、相对危险度率比、相对率,危险度率,队列研究中关联效应的估计,复习,暴露组 : 非暴露组(结局事件为发病),46,Cumulative incidencePerson-time incidence rate, incidence density,Risk ratio, relative riskRate ratio, relative rate,riskrate,复习,47,队列研究资料整理表 (1),累积发病率：相对危险度 (危险比) RR,复习,48,人时发病率：相对率 (率比) RR,队列研究资料整理表 (2),复习,49,传统抽样设计,无法计算RR值关联效应指标：比值比 (odds ratio, OR),50,问题 病例对照研究中测量暴露-疾病间的关联大小是否可以采用与队列研究相同的效应指标RR值?,51,比值比,52,OR与RR的关系,53,OR与RR的关系,如果暴露组和非暴露组的发病率(5%)都很低，则RR值与OR值大小近似如果暴露组的发病率=非暴露组发病率，则危险比可以等于比值比：即RR=1，且OR=1如果RR1，OR将比RR更远离1,54, 不匹配不分层资料 暴露率差异的统计学检验 四格表,资料整理与分析,55, OR（odds ratio）: 比值比，优势比 病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比。表示疾病与暴露之间的关联强度。 OR值=（a/c）/（b/d）= ad/bc 疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值,资料整理与分析,56,表1 不同发病率和OR时的RR,57,定义： 当研究某因素与某疾病的关联时，由于某个既与疾病有关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂，该外来因素叫混杂因素。,混杂因素（confounding factor）,58,混杂因素成立的条件： 一定是所研究疾病的危险因素 必须与暴露间存在统计学联系 一定不是暴露因素与疾病间因果关系链上的中间变量,混杂因素,59,混杂因素的识别：专业、分层混杂因素的控制： 设计阶段：限制、匹配 调查阶段：分层抽样 分析阶段：分层分析、标化、多因素分析,混杂因素,60, 分层资料,61,计算并比较分层前（粗OR）与分层后ORi,分层后各层ORi与分层前OR比较,分层因素非混杂因素,且分层因素不是研究因素与疾病的中间环节，考虑混杂,计算总卡方和OR,分析交互作用,齐性检验,无明显变化,变化大,同质,非同质,62, 计算总卡方（Mantel-Haenszel卡方）,63, 计算总OR值及OR95%CI,64,表2 肺癌组与对照组的吸烟史比较,65,表3 按是否饮酒分层分析肺癌与吸烟的关系,66, 1：1配对资料,67, Mcnemar 卡方 OR=c/b,68,表4 高血压与心肌梗死的病例对照研究,卡方=6.58，P0.01； OR=1.71（1.412.57）,69,具体实施(资料的收集),数据分析,结果解释,研究设计,70,结果解释与因果推断,71,72,常见偏倚及其控制,1 选择偏倚（selection bias） 选择有代表性的人群2 信息偏倚（information bias） 回忆：多次、有技巧地询问 调查：统一、盲法 3 混杂偏倚（confounding bias） 设计阶段：限制、配比 调查阶段：分层抽样 分析阶段：分层、标化、多因素,73,优缺点,优点1 特别适用于罕见病，样本需要量小2 省时省力，易于组织实施3 适于潜伏期长的慢性病，出结果快4 可同时研究多个暴露和某疾病的关系，特别适合探索性病因研究,74,缺点1 不适于暴露率低的因素2 难以避免选择偏倚3 难以避免回忆偏倚4 论证因果关系的能力较弱,优缺点,75,1.病例对照研究（case-control study, case reference study）是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一 回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素 2.病例对照研究的四大要素 人群、对照、病例和暴露 明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓,小结,76,3.对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有总体人群 病例不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点 4.选择病例原则 符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚,77,5.新发病例比现患病例好回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可用现患病例研究先天畸形和某些非致死性慢