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儿童期糖尿病 糖尿病是由于胰岛素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。儿童期原发性糖尿病有以下几种：l型糖尿病；2聚糖尿病；青年期发病型(MODY)。本节主要介绍1型和2型糖尿病。 一、1型糖尿病 目前认为其病因是在遗传易感基因的基础上，由外界环境因素作用引发的机体自身免疫功能紊乱，导致了胰岛B细胞的损伤和破坏，最终使胰岛素分泌量不足，本型必须应用胰岛素治疗。约20%-40%患儿以糖尿病酮症酸中毒为首发症状。 【临床表现】 1.起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有阳性家族史。 2.典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。 3.不典型者发病隐匿，患儿多表现为疲乏无力、遗尿，食欲正常或减少。 4.约20%-40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。 【诊断要点】 1.有以上临床表现。 2.实验室检查 (1)尿液检查：尿糖定性：未经治疗者经常强阳性；已使用胰岛素治疗者在治疗整个过程中应监测尿糖，一般至少4次，每日早、中、晚餐前及睡前各测一次。必要时应测定4段尿，以了解24小时内尿糖的变动情况，如：早7时至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至睡前；入睡后至次是晨7时；24小时尿糖定量：急性代谢紊乱期每周测定1次，病情平稳后可23月测定1次；尿酮体：当伴有酮症或酮症酸中毒时呈阳性；尿蛋白：主要了解糖尿病肾脏并发症，常测定微量白蛋白。 (2)血生化检查；血糖测定：诊断糖尿病以使用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖为标准方法，当空腹血糖7. 0mmol/L(126mgdl)、或随机测血糖/OGTT 2h血糖11.1mmolL。(200mgdl)，临床有三多一少症状，尿糖阳性者可诊断为糖尿病；血清胆固醇、三酸甘油酯和游高脂肪酸：明显升高，定期检测有助于判断病情控制情况；血气分析：用于糖尿病酮症酸中毒的检查。 (3)葡萄糖耐量试验：口服葡萄糖耐量试验( OGTT)用于疑诊病例，糖尿病病人表现为葡萄糖耐量受损，即空腹血糖6.7mmol/L。；l小时10.08mmol/L；2小时7.8mmol/L。 (4)糖化血红蛋白(GHbAIC)测定：是葡萄糖在血液中与血红蛋白的非酶性结合产物，反映近期23个月内的血糖平均水平，是监测糖尿病患者疾病控制情况的良好指标，正常值为6%。一般多增高。 (5)胰岛细胞自身抗体测定：胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶自身抗体(GAD6s)大多阳性。 【治疗】 治疗目的：降低血糖、消除症状，预防、延缓各种急慢性并发症的发生；提高生活质量，使糖尿病儿童能像正常儿童一样生活、健康成长。 1.胰岛素治疗 儿童l型糖尿病一经确诊需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残余的胰岛B细胞的功能不同，要注意胰岛素治疗的个体化。 (1)胰岛素的剂量与调整： 1)剂量：开始一般按0. 51.0U/（kg.d）给予。年龄小，用量可偏小，约为0. 250.5U(kg.d)；处于青春发育期患者用量偏大，0.61.0 U(kg.d)。 2)剂量分配；以正规（普通）胰岛素(RI)为例，将全天总量分3次子餐前2030分钟皮下注射。根据患儿病情，剂量分配可按如下三种方案选择即：三餐餐前剂量相等；早餐前用量偏大，午餐及晚餐前用量相等；早餐前晚餐前午餐翦；必要时睡前可增加一次，其剂量最小。 3)剂量调整：胰岛素治疗不可能一步到位，每调整一次剂量至少需要观察2 -3天，主要根据空腹和餐后2小时血糖及段、次尿糖定性指标来进行调整。早餐前用量：参照前几日711am段尿及午餐前次尿尿糖进行调整；午餐前用量：参照上午1l时下午5时段尿及晚餐前次尿尿糖；晚餐前用量：参照下午5时晚10时段尿及睡前次尿尿糖；睡前用量：参照晚10时上午7时段尿及早餐前次尿尿糖情况进行调整。 4)短( RI)、中效胰岛素(NPH)混合治疗：短、中效的比例一般为1：2或1：3.分两次于早餐及晚餐前注射。早餐前23量，晚餐前l3量。根据胰岛素不同的作用时间及段、次尿糖情况分别调整短效及中效胰岛素的剂量。 (2)缓解期胰岛素治疗：此时期胰岛素用餐可能仅为2- 4Ud，甚至更少，但一般水主张完全停药。 2。饮食治疗 (1)治疗原则 1)计划饮食，控制总热量，保证儿童正常生长发育的需要。 2)均衡膳食保证足够营养，避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。 3)定时定量进餐，最好三餐三点心。 需注意：进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。 (2)总热量：全天热卡供给为l000+年龄(70100) kcal； 1)年龄小热量偏高； 2)胖瘦程度； 3)活动壁大小； 4)平日的饮食习惯； 5)青春期女孩供给较低的热量。 (3)热餐分配：全天热量分为3餐3点心；一般三餐分配比例分别为15，2 5，2/5,每餐预留l520克左右的食品，作为餐后点心。 (4)营养素的供给与分配：碳水化合物占全天总热量的55%-60%，应选择“血糖指数”低的食品。脂肪占25%-30%;每日脂肪入量不能超过全日总热量的30%，以不饱和脂肪酸为主，每日胆固醇入量不超过300mg;蛋白质为l5%20%，注意选择、保证优质蛋白的摄入。 (5)保证维生素、微量元素和膳食纤维的摄入，应避免摄入盐过多，建议每日氯化钠摄人量以36克为宜。 (j6)不适宜糖尿病患儿食用的食品：第1类为高脂肪食品，如：肥肉、油炸食品。第2类为高糖食品，如：糖果、含糖的饮料、含糖高的水果。第3类是纯淀粉食品，如：粉丝、粉条、凉粉等。这些食品最好不吃或少吃。两蔬菜中的黄瓜、西红柿、芹菜等所含热量很少，基本上可以不限制数量。 (7)正确对待“无糖食品”：“无糖食品”虽不含糖，但既是食品就有一定的热量，食用后也应减去相应主食。3.运动治疗，运动疗法是治疗糖尿病的重要手段之一。儿童l型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动。对糖尿病的病情控制有很好的促进作用。 (1)处方制定原则1)应个体化，循序渐进，定时定量运动，持之以恒。2)运动强度：要适当、量力而行；要根据运动中和运动后有无不良反应决定运动量。3)运动时间：最好每日一次，也可每周4 -5次，每次3060分钟。原则上应在餐后半小时后进行，以防出现低血糖。 (2)注意事项1)最好将胰岛素改为腹壁皮下注射，以免运动时吸收过快，易发生低血糖。2)运动后易出现低血糖者，可于运动前有计划加用少量食品或适当减少胰岛素量。3)运动时应注意选择合适的服装和鞋袜，运动后注意清洁卫生。4)注意安全，对年龄较小的儿童，最好家长能够参与，即可给予照顾又能增加乐趣，更利于坚持。4.心理治疗是对糖尿病患儿综合治疗的一部分；呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能像正常儿童一样健康成长。5.糖尿病的（自我）监测指标 (1)尿糖测定：次尿糖、段尿及24小时尿糖测定，详见试验室检查。 (2)尿酮体：每天测定1次。 (3) 血糖测定：有条件者可采用微量血糖仪每天监测24次。若血糖控制很好，可每周测24次。一般每23个月门诊复查一次，测定餐后2小时血糖。(4)血脂测定：一般每半年测定1次。 (5)糖化血红蛋白：应23个月测1次，一年至少46次。 (6)其他检查：根据病情要常规定期随访，监测血压、检查眼底、尿微量白蛋白和B2微球蛋白等。以早期发现、治疗糖尿病的慢性合并症。二、2型糖尿病2型糖尿病多发于成人，40岁以上发病率明显增高，但近年来发现儿童、青少年中发病率也有增高趋势。2型糖尿病有很强的遗传倾向，是多基因异质性疾病。一部分病人楚以机体对胰岛素敏感性降低为特点，导致胰岛素生理效应下降，但血胰岛素水平高于那些对胰岛素敏感的个体，针对升高的血糖，胰岛素相对不足，多见于肥胖者；另一部分患者以B细胞功能减低或衰退为主，胰岛不能代偿性增加分泌，血糖明显升高丽体重正常或偏低。环境因素对2型糖尿稍的发生也起着重要作用。【临床表现】l.发病较隐匿，多见于肥胖儿，病初为超重以后渐消瘦。2.三多一少症状多饮、多食、多尿和体重下降。3.不易发生糖尿病酮症酸中毒。4.多不需要注射胰岛素来维持生命，但也可因血糖控制不佳或有急、慢性并发症而需使用胰岛素治疗者。5.遗传倾向明显。为多基因隐性遗传。多无HLA相关型遗传机制。6.部分患儿颈部、腋下等部位皮肤伴黑棘皮样改变。7.阴部念珠菌病。8.反复皮肤感染。【诊断要点】1.具有以上临床特点。2.实验室检查 详见1型糖尿病。3.胰岛细胞自身抗体 ICA、IAA及GADss多阴性。【治疗】1.饮食治疗 目的：是维持标准体重。矫正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛细胞的负担。由于儿童青少年2型糖尿病多为肥胖者，放饮食治疗原则： (1)热卡控制应使体重逐渐下降到身高体重标准的10%左右，即要考虑儿童的生长发育又要防止营养不良的发生。 (2)符合糖尿病饮食：碳永化合物、脂肪、蛋自质的比例分配与l型糖尿病相同。 (3)应因人而异。2.运动治疗原则上运动方式和运动量的选择应当个体化，根据性别、年龄、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动。一般肥胖患儿运动？消耗的热量应大于摄入的热量，才能减轻体重。部分患儿经饮食和运动治疗后病情能够得到较好的控制。3.口服降糖药治疗 目前口服降糖药品种繁多，按其主要降糖机制可分为5类：磺脲类(SU)；双胍类；葡萄糖苷酶抑制剂；胰岛素增效剂；苯甲酸类促胰岛素分泌剂。应根据每个病人具体病情选期，对儿童2型糖尿病人最好选用降糖作用温和、剂量范围大的磺脲类或双胍类为宜。 (1)磺脲类：适用于中轻度血糖增高的2型糖尿病人，特别是胰岛素分泌功能减低者。甲苯磺丁脲( D860)：每次剂量为512岁14mg/kg，每日23次口服，若疗效不明显，可酌情加量。 (2)双胍类：适用于肥胖超重、轻中度高血糖的2型糖尿病，血浆胰岛素偏高者二甲双胍每次剂量56岁0.125g;78岁0.175g；910岁0.2g；1 112岁0.25g，每日2 -3次。若疗效不显著，可酌情加量。药物不良反应：磺脲类药物的不良反应有低血糖，少数病人有胃肠道反应及增加体重；双胍类药物主要副作用为恶心、食欲下降、腹胀、腹泻等胃肠道反应。此二类药物主要在肝、肾代谢和排除，故应定期复查肝肾功能。4.糖尿病（自我）的监测详见l型糖尿病部分。三、糖尿病酮症酸中毒儿童1型糖尿病常以酮症酸中毒( DKA)为首发症状发病，各种感染、胰岛素治疗中断或使用不当、饮食不当、或在各种应激情况下如外伤、手术、精神刺激等均可诱发酮症酸中毒。【临床表现】1.起病时病人常先有口渴、多尿、恶心、呕吐。2.腹痛为突出症状全腹疼痛，无局限性压痛，常被误诊为急腹症。3.严重者精神状态发生改变，有不同程度的意识障碍。4.呼吸常呈现慢而深的模式，即Kussmanl呼吸，呼出的气体常有酮味，被形容为一种烂苹果味。5.脱水严重时可表现为口唇干裂、皮肤干燥、短期内体重下降、血压降低。6.感染性休克常发生在感染诱发DKA时，如p注意抢救感染性休克而忽略糖尿病的诊断，可使病人丧失抢救机会。【诊断要点】1.DKA的诊断并不困难，其关键是应考虑到糖尿病的可能。对存在如下情况的患者： (1)不明原因的昏迷病人。 (2)顽固性脱水酸中毒难以纠正。 (3)呕吐、腹病伴有明显呼吸深长，呼出气体有烂苹果味时。 (4)已能控制排尿的小儿反复出现遗尿。(5)食欲下降、乏力原因不明时。 (6)反复皮肤、尿路感染而不能用其他原因解释者均应及时查血糖、尿糖及酮体；当尿糖、尿酮体增高同时血糖升高时，光论既往有无糖尿病史均疲考虑DKA的诊断。2.实验室检查(1)血糖16.8mmol/l.( 300mg/dl).(2)血pH7.3HCO 3-15mmol/L。(3)阴离子间隙增高(正常值：816，计算公式：Na+-Cl-+HCO3-。(4)血酮体和尿酮体及尿糖阳性。【治疗】治疗目的：纠正水和电解质的紊乱；迅速用胰岛素纠正糖和脂肪代谢的紊乱，逆转酮血症和酮中毒；芸除引起DKA的诱因。l.“小剂量胰岛素静脉持续滴注法”，具有方法简便易行、疗效可靠、无迟发低血糖和低血钾反应等优点（应用l条静脉通道）。(1)剂量：开始为正规胰岛素(RI)0.1U/（kg.h），以0 9%盐水稀释，利用输液泵控制输液速度。每l小时监测血糖1次，根据血糖下降情况，逐渐凋整减慢输液速度。以维持血糖在8.411.2mmoll_( 150200:m gdl)为宜。(2)停用指征：当血糖降至1 1.2mmol/l。( 200mg/di)以下时，如酮症消失，可停止持续静脉滴注胰岛素，在停止滴注前半小时，需皮下注射Rl0.25Ckg.以防止也糖过快回升。开始进餐后，转为常规治疗。2.补液DKA诊断经确定，应同时开放两个静脉通道，以期迅速。反复循环血容量，保征重要器官，心、脑、肾的灌注，并逐渐补足总体和细胞内液体的丢失及纠正电解质紊乱。(1)补充累积损失（应用另一条静脉通道）：一般按中度脱水估汁，即按80l00ml/kg计算，首批输注生理盐水20ml/kg，于30分钟至l小时内输入；膀胱有尿，从第二批液体开始，即可输入不食糖的半张含钠液，其中钾的浓度为2030nlmoll.。累积损失的1，72量应在开始治疗后8:-10小时内给予，余量在其后H16小日寸肉匀速输入，速度以1020ml/( kg.h)为宜。(2)生理维持量：按1500ml(mz.d)计算，在24小时之内均匀输入；液体种类为去糖维持液，即含钠30mmol/L、钾20 mmol/L。(3)继续丢失：随丢随补(4)补钾：发生酮症酸中毒时，由于机体组织大量破坏，体内钾高子随大量尿液而丢失，造成总体缺钾。由于酸中毒时钾高子由细胞内移至