肠内营养的并发症.ppt

肠内营养的并发症 概述 相比肠外营养 肠内营养 EN 具有安全 方便 并发症少 处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面 胃肠道 代谢 感染 机械以及精神 胃肠道并发症 最常见 恶心 呕吐 10 20 腹泻 一般10 20 腹胀 便秘 恶心 呕吐 10 20 A 与病人情况相关 胃排空功能障碍 胃潴留 胃肠道缺血 肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B 与肠内营养配方及选择相关 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高 胃潴留 温度过低C 与肠内营养输注相关 输注速度过快 推注 滴注失去控制 定义很重要 但模糊 一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 BlissDZ等 1992 引用8种定义 从每日一次稀软 不成形或水样便到每日4次水样便 追踪所有管饲病人3个月 腹泻 发生率 20 7 72 4 时间 日 发生率为 1 7 26 6 肠道对水份吸收障碍或分泌过多 小肠吸收水12L d左右 结肠4 6L d肠腔渗透压 血管内血浆渗透压 腹泻 A 与EN配方高渗透压相关 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B 与乳糖酶缺乏有关 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解 有机酸C 与脂肪相关 脂肪酶不足 如胰腺疾病 脂肪吸收不良 如胆道梗阻 肠道病变 切除 D 营养液温度过低 低于8 10 更易发生 特别是老年人 中国人 热水袋 热水瓶 加热器E 营养不良 低白蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 肠水肿 肠萎缩 GuenterPA等 1991 24 3g Lvs27 5g L F 其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染 腹胀 便秘 A 脱水 B 粪块干结 C 肠麻痹 梗阻 代谢并发症 输入水份过多多见于心 肾 肝功能障碍病人 加强监测液体出入平衡 必要时应用利尿剂 脱水常见高渗性脱水 约5 10 高危人群 气管切开病人 昏迷病人 虚弱病人 老年 幼童 糖尿病病人处理 注意口渴症状及程度 液体出入量的平衡 血生化 电解质监测非酮症性高糖 高渗性昏迷高血糖现象约10 30 昏迷约1 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足 监测血 尿糖 静脉输注生理盐水 应用适量胰岛素 降糖药物 电解质 微量元素异常高钾血症 如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁 铜 锌缺乏等肝功能异常 转氨酶升高并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活 管饲综合征 tubefeedingsyndrome 低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失 语言障碍 精神症状发作 昏迷 心肺衰竭等 严重营养不良是高危因素 厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期 应注意监测血磷 感染并发症 吸入性肺炎指在EN过程中 因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状 甚至呼吸衰竭 有泡沫样痰 X线片有肺下叶斑点状阴影 或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人 可以无明显呕吐 但有呼吸急促 心率加快 X线片上有肺部浸润影 停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因 插管抑制了咳嗽 纤毛运动等正常的肺部防卫机制 促进了鼻咽部分泌物的吸入 一般发生率为1 左右 气管切开或插管病人可高达3 也有报告ICU病人连用EN3天以上 肺炎高达54 鼻胃管 胃造口 空肠造口 鼻胃管 鼻空肠管均速 推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH 颗粒大小 渗透压高低 量的多少病理改变 肺不张 水肿 出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成 预防 头抬高半卧位床倾斜30 重力滴注 蠕动泵控制持续均匀输注 JacobsS等 1990 LeeB等 1990 认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人 LeeB等报告EN16h 停8h 肺炎发生率从54 12 与EN时pH升高有关 但AmstrangD认为持续EN并不升高pH应稀释开始 逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围测定 比基础 8 10cm 诊断依据 EN时 突发肺水肿的症状 检查有胃潴留 EN时 突然发热 肺部X线片上有无法解释的浸润影 染料证实 测定肺内分泌物中含糖量治疗 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒 可考虑气管镜检查 清除和冲洗 支持疗法 特别是机械通气 激素 抗生素等 胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出 EN已是脓毒血症 septicemia 和胃肠炎 gastroenteritis 的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要 应与PN一样具备无菌观念 市售制剂在开瓶时是无菌的 但在输注过程中 污染可达到相当严重的程度 23 8 饮食 输注系统在24h时可达105cfu ml 机械方面并发症 鼻胃 十二指肠 空肠管 与管径 材料 柔顺度 放置时间等因素相关异位入气管 胸腔 鼻 咽 喉 食管等不适 炎症 糜烂 坏死 溃疡 感染气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结 不能拔出 肠梗阻 穿孔 颈部食管 胃 空肠造口 造口处出血 溢渗 瘘形成 梗阻 疝 感染等HuangDT等 1992 还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种 管腔堵塞 不通畅 胃内喂养 细管 整蛋白配方容易发生 与蛋白酸化有关 特别是当pH 5时