颅内感染的诊断与治疗1.doc

颅内感染的诊断与治疗1 一陋幸颅内感染的诊断与治疗嚣芝自求恩医科大学二院神经外科周建圣裴眨紊的进入起着?同程度的限制作用，加上中枢神经系统缺乏?巴组织以致免疫能?低下，因此尽管抗生紊类药物?断?新，颅内感染仍然是颅脑损伤和开颅手术后的严重并发症之一由于引起感染的致病菌、感染途径、感染部位?同，?仅可以造成?同程度的感染后果，而且治疗方法和预后也?尽相同。 一、脑脓肿脑脓肿曾经是死亡率较高的疾病，但近?来病死率已由左右降至以下，特别是（应用于临床以来，多数患者可以得到及时手术治疗，其手术后死亡率已降至左右，但高龄患者、小凡患者以及多发性脑脓肿患者死亡率仍然是高的，多数文献报告这类患者的死亡率都在左右。 （一）病因及致病菌在脑脓肿患者中由耳鼻喉等部位炎症引起者约占半数以上，其次则见于呼吸道感染、心瓣膜病尤其先天性间隔缺损、外伤后感染等患者，除此之外，有些病例查?出明确的原因，其发生频度如表所示。 表原商病及额度原因疾病频度（）中耳炎副鼻窦炎扁桃体炎支气管炎先天性阔隔缺损其他、）脓肿发生在脑各部位频度依次为额叶、颞叶、顶叶、枕叶，耳源性脑脓肿部位较为恒定，即颞叶后部和小脑外极。 少见病例脓在邻近伤口部位。 致病菌多见于链球茵，金黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等，详见表。 衰致病菌及其额度致病苗频度（）链球菌金黄色葡萄球菌变形杆菌肺炎球菌细菌培养阴性（二）临床表现由于抗生紊的普及，脑脓肿患者的全身性炎症反应往往?察觉，而主要表现为颅内肿瘤的特点，即头痛、呕吐等颅内压增高症状和失语、偏瘫、癫病等局灶性症状，但为脑脓肿的突出特点剐是极难忍受的剧烈头痛。 详细追问病史半数以上脑脓肿患者可查到有关的感染病史耳源性脑脓肿病人几乎都患有胆脂瘤型中耳炎并且在近期有过急性发作，脑脓肿主要发生在中耳炎同侧，经鼓室天盖邻近感染颞叶脓肿的早期症状是命名性失浯体格检查可发现病灶对侧鼻唇变浅及腹壁反射减弱，但一般都没有肢体瘫痪，小脑脓肿病人剐可查出眼球水平震颤和病灶侧肢体共济失调。 对脑脓肿病人旎?腰穿检查时，可发现脑脊液中蛋白含?增高和白细胞数增多，往往单核细胞多于多核细胞而脑脓肿初期病人剐相反多核细胞多于单核细胞。 也有人从来就没有任何感染病史，他们的主要症状是癫痫发作表现为癫痫大发作或局灶性癫痫，对这样的病人进?扫描常于颧叶或顶叶发现小灶状高低混杂密度改变，经消炎治疗后病灶消失，有人称之为颅内小占位病变，实际上也是脑实质感染形成的小脓肿。 （三）辅助检查头部线平片用以收集原因病，因副鼻窦炎、中耳炎、颅骨骨折等在线平片上均能得到明确诊断。 线平片虽然投有脑脓肿的特异表现，但?产气杆菌所致者，颅内可见气体。 脑血管造影可见脓肿周围血管移位明显，脓肿所在位置呈无血管区，其周围区可见到异常血管增生。 扫描；典型脓肿呈圆形等密度，周围则呈低密度改变，增强扫描可见厚度一致的环状增强，称之为圆环征候，如果脓肿发生在灰白质间，由于该部血管丰富?于被囊化，如果发生在白质，由于缺乏血管炎症?局限所以靠近脑室附近者脓肿都较大甚致穿破脑室。 脓肿周围有明显的脑水肿形成的低密度这也是脑脓肿表现特征之一，假如早期使用激素治疗，环状征候可能消失但?可因此确定脓肿已治愈。 （四）治疗对脑脓肿的治疗首先要考虑到病变进?的?同阶级，脑实质感染初期为脑炎阶段，此时应用足?有效的抗生索是必要的，因为毛细血管丰富血脑屏障又皮炎症破坏抗生索可起到直接杀菌作用。 一旦脓肿形成，细菌生活在中央部脓汁之中?仅可以避开抗生索的直接作用，同时由于坏死产物呈强酸性又可使抗生索活性降低，所以此时使用抗生紊的主要目的是防止炎症扩散。 扫描为脓肿早期治疗提供了条件，只要病人意识状态正常，颅压又?显著增高均可药物治疗，抗生索使用应持续周周，一般经一个月左右治疗脓肿?开始缩小，、个月左右环状增强消失。 遇有严重意障碍或高颅压症状逐渐加重者应及时手术治疗。 对于症状稳定的患者给予抗生索治疗两周症状也?好转，或经扫描证实脓肿在增大、中线结构明显移位者也虚及时采取手术疗法。 手术方式可概括为穿刺抽脓和脓肿壁摘除两种。 凡一般状态重危难于耐受大手术，或?脓肿靠近运动、言语中枢，或脓肿位于脑深部者适于穿刺抽脓，而当脓肿已进入慢性期壁较厚者则适于开颅手术完全摘除。 此外，如果脓肿形成初期颅压就显著增高者，为改善高颅压状态防止脑疝发生也可旖去骨瓣减压手术，同时应甩抗生索或减压后再穿刺抽脓治疗。 在对脑脓肿治疗中，脓汁培养和药敏试验是非常必要的如能明确致病菌和找到敏感抗生索对治疗则非常有益。 二、硬膜下脓肿硬膜下脓肿较少见，男性多于女性，又多见于岁以下儿童。 （一）发生原因及致病菌主要继发于副鼻窦炎、中耳炎、乳窦炎，或经骨髓炎静脉炎直接波及，也见于开放性颅脑损伤或开颅手术后。 主要致病苗为链球菌、厌氧菌，革兰氏阳性球菌，金黄色葡萄球菌，脓汁培养相当一部分无菌生长。 （二）临床表现病人急性炎症表现明显，高热伴有意识障碍，烦躁、嗜睡或昏迷，有剧烈头痛、呕吐、项强和氏征阳性等脑膜刺激征，也可以出现癫痫偏瘫和眼底视乳头水肿，与脑脓肿相比局灶性症状较少见，但有时合并脑脓肿。 通常病变只发生在一侧，如果发生在天幕下方还可表现出共济失调症状。 （兰）辅助检查法单纯扫描于颅骨下方可见有限局性的透镜状或半月样低密度改变，如果系感染初期上述改变则与周围脑水肿形成的低密度相延续，并呈现出脑受压征象，增强扫描可见到脓汁壁的增强效果。 脑血管造影所见与硬膜下血肿相同。 （四）治疗颅骨钻孔硬膜切开排脓或施开颅手术直接清除脓汁。 开颅手术排脓后硬膜下可置一枚或几枚引流管，用于引流或注入抗生索。 有人报告单纯颅骨钻孔排脓者生存率在，先旌颅钻孔排脓治疗后再旌开颅手术者生存率达开始就旋开颅手术治疗者生存率达。 手术浩疗同时全身应?用有效抗生素。 （五）预后?轻患者尤其岁以下儿童患者预后良好，厌氧菌感染者或细菌培养无菌生长者预后?佳。 三、急性化脓性脑膜炎头部外伤如复杂骨折、开放性脑损伤、颅底骨折、脑脊液潺、经鼻蝶窦垂体瘤手术后等况常可导致急性化脓性脑膜炎，其致病菌多见于金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，小儿患者开颅手术后有时能见到绿脓杆菌感染。 急性化脓性脑膜炎患者表现为高热，体温持续在以上，有明显项强和氏征阳性，腰穿检查可见脑脊液混浊，镜下白细胞增多，多核细胞和脓细胞为主，生化检验糖低蛋白高，诊断并?困难。 各种致病菌所致的急性化脓性脑膜炎其病?变化基本相似，初期软脑膜及大脑表浅血管充血扩张，继之炎症沿蛛网膜下腔扩展，大?脓性分泌物覆盖于脑表及脑底部和脑池内，影响脑脊液循环并导致颅内压增高。 神经外科所遇到者发病均较急骤，伤后或术后小时内即可发病，如?及时治疗病后小时内死亡者并?少见。 该病预后在于抗生素是否及时有效，因此务必对脑脊液进?细菌培养和药敏试验，以利选择用药，在细菌培养和药敏试验完成之前，可采用抗生素联合用药，常采用氨苄青霉素和庆大霉素，或红霉素和氯霉素合用。 妇科急性腹痛异位妊娠诊治新进展卵巢蒂扭转的诊断与治疗吉?医学?第卷第期必要时也可应用庆大霉素或先锋霉素鞘内注射，但必须从小?开始用生?盐水稀释后缓慢注入，操作中务必强调无菌规则。 待脑脊液恢复正常后日可以停药。 四、静脉窦血栓颅内静脉窦血栓，主要继发于头面部皮肤和颅骨的炎症，最常见的是海绵窦血栓，横窦血栓和上矢状窦血栓。 海绵窦血栓主要表现为眼部静脉回流障碍，眼球突出，视乳头水肿，第、颅神经麻痹。 横窦血栓也可出现视乳窦水肿等高颅压症状，并可出现对侧肢体的运动障碍。 上矢状窦血栓?仅颅内压增高，头皮静脉也怒张的病人可出现抽搐或双下肢运动障碍。 静脉窦血栓在扫描时脑表出现条索状高密度影，增强扫描出现。 三角征即静脉窦和其引流静脉呈高密度而其中间部分呈等密度或低密度，此外，脑室变小并可见到脑梗塞灶和天幕影象增强。 脑血管造影检查时，闭塞的静脉窦?显影进入静脉窦的静脉扩张。