慢闭塞病变介入治疗过程中导引导管的选择.doc

慢性闭塞病变介入治疗过程中导引导管的选择2010-09-02 16:28导引导管（GuidingCatheter）作为冠状动脉介入治疗的基本传送轨道，是冠脉介入治疗能否成功；提高介入治疗成功率的至关重要的决定因素之一。它担负着输送、支持各种介入器械（导丝、球囊、支架等）的应用、注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物以及对血流动力学进行时时监测的作用。对各种导引导管性能参数的充分了解、对各种冠状动脉病变特点的详尽评估和对导引导管的正确选择在冠脉介入治疗中显得十分重要。 一、 导引导管的结构 （一）导引导管的节段性：目前临床经常使用的冠状动脉介入治疗导引导管的结构主要四部分组成。超柔软的可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区或传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）和牢固的扭控段（扭控区或推送区）（图-1）。图-1导引导管的节段性 1推送杆；2拐弯处的多聚物，增加弹性；3钢丝编制网,提高扭力传导；4柔软头端；5较大的内腔；6PTFE内表面，提高导丝、球囊的推送性 （二）导引导管的构造：导引导管由三层结构组成（图-2）。最外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜之间的摩擦力；中间一层是由1216根钢丝编织而成的网状结构，使导引导管具备一定的抗折断和抗扭曲的能力，同时还使其获得一定的顺应性和弹性。不同厂家生产的导引导管钢丝编织的方式不同，使导引导管的特性产生了差异。导管的最内一层是尼龙PTFE涂层，可以减少导引导丝、球囊、支架与导引导管内腔之间的摩擦力，并有防止血栓形成的作用。图-2导引导管的构造 二、 导引导管的性能参数评价一个导引导管的性能优略的技术参数包括：支持力、内外腔直径、顺应性、扭控力和抗折力。 （一）导引导管的支持力：导引导管的支持力是指其牢靠、稳固连接于冠状动脉开口并保持良好的同轴性，将介入治疗器械顺利输送至病变的能力。导引导管的作用是输送各种介入治疗器械到达病变部位，受作用力与反作用力的影响，向前推送球囊、支架的力量使导引导管获得向相反方向运动的趋势，特别是对于极度扭曲、钙化、成角和支架中再过支架的冠状动脉病变，这种反向作用趋势更强，这时需要导引导管提供强大的后坐支持力，才能保障介入手术的顺利进行。决定支持力的因素有三个：导管的直径、导管与主动脉壁的接触面积和夹角。 导引导管的直径：导管直径越大、导管越粗，支持力越强（图-3）。支持力参数的获得是在体外模拟装置中，加用外力推送球囊直至导引导管退出冠脉开口，此推力等于导引导管的支持力。在导引导管直径相同的情况下，支持力决定于导管中层钢丝编织的方式。由扁平钢丝编织而成的导引导管柔软、支持力弱； 而由一圆一扁钢丝编织成的导管相对较硬、支持力强（图-4）。图-3导引导管的直径越大，支持力越强图-4钢丝编织方式的不同影响了导引导管的支持力 上图：一圆一扁钢丝编织；下图；扁平钢丝编织 导引导管与主动脉壁的接触面积：当导引导管稳固位于冠状动脉开口时，管壁与主动脉内壁相接触的面积越大，表明导管与主动脉壁贴靠稳固，当向前推送球囊或支架的力量加大时，导引导管的反向作用力也随之加大，但因导管与主动脉壁接触范围大，从主动脉壁获得的后坐支持力量强大，从而保证导引导管不会因前向推送力的加大而反向退出冠状动脉开口。如果导引导管与主动脉接触面积小，它从主动脉获得的后坐支持力小，轻微增加的前向推送力即可使其退出冠状动脉开口（图-5）。另外，不同的手术途径同样会造成导引导管支持力的差异。对于升主动脉正常的患者，以EBU3.75的导引导管分别经股动脉和桡动脉途径到达LCA开口，其所获得的支持力因导管与主动脉壁的接触面积不同而产生差异（图-6）。图-5不同的导引导管因其与主动脉壁接触面积不同，所获得的支持力不同图-6不同的手术途径导致导引导管的支持力差异 导引导管与主动脉的夹角：导引导管与主动脉壁的夹角越接近90。，所获得的支持力越强，导引导管与主动脉壁的夹角越小，支持力越差（图-7）。导引导管支持力的计算公式：F=fcos+/cos其中：f与导引导管的直径、材质及在动脉中走行弯曲程度相关；为静态摩擦力，与导引导管和主动脉壁的接触面积相关；为导引导管与主动脉的夹角。当=0。或90。时，F达到最大值。由公式可以看出，导引导管的支持力与它的直径、和主动脉壁的接触面积成正比关系。同样，由于导引导管不同的插入途径，造成其与主动脉夹角不同而产生支持力上的差异（图-8）。图-7导引导管与主动脉壁的夹角不同，获得的支持力不同图-8导引导管不同的插入途径造成与主动脉夹角不同，使其支持力产生差异 获得良好支持力的方法：在冠状动脉介入治疗过程中，建立导引导管良好的同轴性和支持力，是保证介入成功实施的首要关键步骤。明确冠状动脉解剖及冠状动脉开口与升主动脉的关系是正确选择导引导管的前提。而深插导引导管进入冠状动脉近端甚至到达其中段，是PCI术中获得主动支持的重要手段。深插导管的首要条件是要保证导引导管与冠状动脉主干保持同轴，只有两者达到同轴才能保证导引导管具有支持力；才能进行导管深插来获的更强有力的支持。导引导管深插后使其与主动脉的夹角更趋向于90。，从而使支持力得到进一步提高（图-9）。图-9深插导引导管是PCI中获得主动支持的重要手段 （二）导引导管的扭控力：是指导引导管在患者体内被旋转、操控的能力。它决定于导引导管的钢丝编织方式及polymer的特性。不同的钢丝编织方式决定了导引导管的硬度，硬度越高，扭控力越好，导管就越容易操控，扭控力良好的导引导管将减少旋转时“Whipping”现象的发生。相反，由扁平钢丝编织而成的导引导管相对柔软，支持力弱，扭控力差，不易操控。 扭控力的评价：旋转导引导管尾端，其旋转的力量沿导管传导至尖端，使尖端旋转180。时所用的时间及尾端所旋转的角度可以用来评价导引导管的扭控力。旋转力传导至尖端所用时间越少、尾端转动的角度越小，表明该导引导管操控灵活、扭控力强（图-10）。三、 导引导管的分类目前国内用于冠状动脉介入治疗的导引导管主要有Cordis、Medtronic、Boston和Terumo等公司的产品。其产品的主要区别在于钢丝编织层、导管材质和Polymer涂层等方面的差异。临床主要根据导引导管的形态将其分为以下几类：Judkins导管、Amplatz类导管、Backup类导管及三维导管和其他一些特殊类型的导引导管。另外，根据大小分为5F、6F、7F、8F，临床最常用为6F和7F导管。还可以根据导管的结构分为短头、侧孔、大腔导管。 Judkins导管：分为JudkinsLeft和JudkinsRight两类（图-11）。是冠状动脉介入治疗常规应用导管。该类导管操作简单，适用于常规简单、中等难度的病变。根据L段的长短将左冠状动脉导管分为JL3.5、JL4.0、JL4.5、JL5.0、JL6.0；根据头端的长短分为JL（标准头）和JL-ST（短头）。根据R段的长短将右冠状动脉导管分为JR3.5、JR4.0、JR4.5、JR5.0、JR6.0；同样，根据导管头端长短分为JR（标准头）和JR-ST（短头）。Amplatz导管：分位AmplatzLeft和AmplatzRight两类（图-12）。常用于大多数起源异常的冠状动脉。左Amplatz导管适用于左冠状动脉开口偏前或偏后的病例，常能获得良好的同轴和被动支持力。根据L段长短分为AL0.75、AL1、AL1.5、AL2、AL3、AL4（图-12）；右Amplatz导管适用于开口偏高、偏前的右冠状动脉以及开口向下的右冠脉及其静脉桥病例。根据R段的长短分为AR1、AR2。使用这种导引导管进行介入治疗时，切记要轻柔操作，在结束治疗撤出导管时应注意两个问题：当Amplatz导管的“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出导管（图-13）。如果需要加强支持力，可直接推送导管，使“L”或“R”段位于冠脉开口水平线以下，此时导管头端可“深插”至冠脉开口内。而当“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，应向内推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠脉开口，再旋转导管尖端，使之完全偏离冠状动脉开口而撤出导管，避免损伤冠状动脉开口（图-14）。导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线上方。A：LCA；B：RCA图-14Amplatz导管的撤出方法（导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线下方） A：底弯在LCA开口水平线下方；B：先推送导管以底部为支撑点，同时旋转导管，使其尖端后退；C：直接后撤导管，其尖端损伤LCA开口处内膜；D：导管底弯在RCA开口水平线下方；E：先推送导管以底部为支撑点，同时旋转导管，使其尖端后退；F：直接后撤导管，其尖端损伤RCA开口处内膜。 Backup类导引导管：为适应冠状动脉的各种解剖变异以及不同的开口形态、走行特点，各介入器材公司不断设计、生产出各种形状的导引导管，以最大程度地获得更好的同轴性和支持力，其中Backup类导管是近来临床应用较多的一类强支持力导管。如Cordis公司的XB、XBC、XBLAD、XBRCA、JCL、JCR及NR导引导管；Medtronic公司的EBU、JCL、JCR及RBU等导引导管；Boston公司的CLS、Qcurve、Vodaleft、ART、WRP导引导管。各公司导引导管的互换选择见表-1。这一类导引导管适用于水平或向上开口的左冠状动脉以及解剖上困难的前降支、回旋支病变（扭曲、钙化、闭塞病变），提供较强的对侧支持，选择时较JL导管小半号应用。 三维导管：以往的导引导管都是根据冠状动脉的起源特点在同一轴向上进行不同的弯曲、形状的设计，近些年来，各生产厂家为最大限度保证冠脉介入治疗的顺利实施，在不同轴向上进行各种弯曲、形状的设计，从而衍生出冠状动脉三维导引导管。目前临床较为多用的如WRP导管、3DRC导管（图-15）。这类导管适用于绝大多数右冠状动脉病变，包括开口向后的右冠脉病变，由于其自然的三维形态常不需要过多的操纵而顺利到位，三维形态的设计使导管的支持力得到进一步加强。 四、随着介入治疗技术的不断进步以及介入器械的不断更新，经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗已经被广泛应用于临床，凭借其损伤小、局部并发症少及不需强制卧床等特点正逐步为广大医生认识和接受，为适应桡动脉走行及解剖特点设计出了JFL、JFR及RB等专用于桡动脉的导引导管（图-16）。五、导引导管的选择：冠脉介入治疗过程中。正确选择导引导管是保证介入治疗成功的关键因素之一，正确选择导引导管可以最大限度地获得良好的冠状动脉同轴性、优秀的支持力以及稳定的冠状动脉压力监测。导引导管选择应根据以下因素进行综合考虑。 （一）冠状动脉解剖因素 1不同的介入治疗途径决定了导引导管选择上的差异。正常情况下，股动脉途径因其血管直径粗大、较少的迂曲，使用常规的导引导管就可以比较容易获得良好的同轴性和支持力，缩短了介入治疗的时间，增加介入治疗的成功率。而经桡动脉途径因其血管直径相对于股动脉细小、易发生痉挛；进心端血管扭曲严重、重要大血管分支较多，往往需要较股动脉更好的同轴和更强的支持力。 2主动脉弓的形态及大小：升主动脉的形态及直径的大小，决定了导引导管选择的不同。正常升主动脉直径在3.54cm之间，在冠脉起源正常情况下，选择常规导引导管即可满足需要。当升主动脉直径小于3.5cm，呈狭长走行时，应选择较正常小一号的导引导管。而当升主动脉过度迂曲、扩张情况下，选择较常规大一号的导引导管往往能够满足需要 （图17）。图-17升主动脉的形态及大小决定导引导管选择的不同 3冠状动脉开口的起源：在进行冠状动脉介入治疗，特别是进行慢性闭塞病变的介入治疗时，常常遇到冠状动脉起源异常、开口异常等的情况发生，在此情况下，往往需要选择某种特殊类型的导引导管来适应不同的冠脉起源及开口情况。 左冠状动脉开口异常：常见的LCA开口异常有以下3种情况：LAD、LCX共同开口（图18-a）；LCA开口上翘（图18-b）；LCA开口向下（图18-c）图18左冠状动脉开口异常情况下导引导管的选择 右冠状动脉开口异常:常见RCA开口异常有2种情况:RCA开口上翘(图19-a)及RCA开口向下(图19-b)。当RCA开口上翘时可选择JR3.5或XBRCA导管;而当RCA开口向下起源时,JR4.0、MAC3.5及AL1等导管常可满足需要。4.左主干的长度：进行慢性闭塞病变介入治疗，特别是进行左冠状动脉慢性闭塞的介入治疗时，选择导引导管还应考虑的一个重要因素就是左主干血管的长度。常见以下3种情况：无左主干（共同开口）、短左主干和长左主干。LAD、LCX共同开口或短左主干情况下，可以选择左4短头（JL4.0ST）或XB3.5、EBU3.5;若是LAD闭塞病变,可使用JL4.0ST、JL3.5或XB3.0、EBU3.0导引导管;若处理LCX闭塞病变可选用JL4.0、XB3.5或EBU3.5导引导管（图20a）;左主干过短时可以选用JL4.0ST、XB或EBU3.5导引导管(图20b);而当遇到左主干较长时可选择JL4.0、XB或EBU3.5及AL1导引导管(图20c)。图20不同左主干长度下导引导管的选择 （二）冠状动脉病变因素：不同的冠状动脉解剖及病变特点决定了导引导管的选择和应用。主要包含以下两个方面： 1病变的部位：如果慢性闭塞病变位于冠脉起始或近段，往往需要较强支持力的导引导管（如AL、XB及EBU系列、XBRCA、Champ系列导管），以提供强大的后坐支持，从而保证坚硬的导丝和球囊能够顺利通过慢性闭塞病变。而当闭塞病变周围有边支或分支血管时，常常选择较大一号（7F、8F）的导引导管，以求尽量使分支血管血流恢复。对于闭塞段位于冠状动脉中远段的病变，常规导引导管往往能满足需要。 2病变的严重程度及形态：当闭塞段血管伴有严重的钙化、扭曲、成角或存在边支血管时以及闭塞段过长时，往往增加了硬导丝和球囊的通过难度，此时常需要选择强支持力