车险事故查勘定损实训工单.doc

十堰职业技术学院 汽车工程系实训工单机动车辆保险出险报案表报案编号： 被保险人：保险单号：厂牌型号：号牌号码：牌照号码：车辆种类：出现时间：出险原因：报案人：报案时间：报案方式：o电话 o传真 o上门 o其他是否第一现场报案：o是 o否联系人：联系电话：出险地点：出险地邮政编码：出险地点分类o高速公路 o普通公路 o城市道路o乡村便道及轨道 o场院及其他车辆已行驶里程：已使用年限：车辆初次登记日期：处理部门：o交警 o其他事故处理部门 o保险公司 o自行处理排量（功率）：驾驶人员情况驾驶人员姓名：初次领证日期： 年 月 日驾驶证号码：oooooooooooooooooo准驾车型：oA oB oC o其他性别：o男 o女年龄：职业分类o职业驾驶员 o国家社会管理者 o企业管理人员 o私营企业主 o专业技术人员 o办事人员 o个体工商户 o商业服务业员工 o产业工人 o农业劳动者 o工人 o其它文化程度：o研究生及以上 o大学本科 o大专 o中专 o高中 o初中及以下事故经过：（请如实填报事故经过。报案时的任何虚假、欺诈行为均可能成为拒绝赔偿的依据。）报案人签字： 年 月 日 事故处理结果：查勘人员签字： 年 月 日 机动车辆保险索赔须知 （被保险人名称/姓名）：由于您投保的机动车辆发生了事故，请您在向我公司提交机动车保险索赔申请书的同时，依照我公司的要求，提供以下有关单证。如果您遇到困难，请随时拨打我公司的承包公司电话，我公司将竭诚为您提供优质、高效的保险服务。谢谢您的合作！机动车索赔材料、手续明细如下：1. o机动车保险索赔申请书2. o机动车保险正本 o机动车保险互碰卡3. 事故处理部门出具的：o交通事故责任认定书 o调解书 o简易事故处理书 o其他事故证明( )4. 法院、仲裁机构出具的：o裁定书 o裁决书 o判定书 o仲裁书5. 涉及车辆损失的还需提供：o机动车辆保险车辆损失情况认定书及修理清单和零部件更换清单o机动车修理正式发票 o维修材料清单 o结算清单6. 涉及其他财产损失还需提供:o设备总体造价及损失程度证明 o设备恢复的工程预算o财产损失清单 o购置、修复财产的费用单据 o结算清单7. 涉及人身伤、残、亡损失还需提供：o县级以上医院诊断证明 o出院通知书 o需要护理人员证明 o医疗费报销凭证 o伤、残、亡人员误工证明及收入证明o护理人员误工证明及收入情况证明 o残者须提供的法医伤残鉴定书o亡者须提供的死亡证明 o被抚养人证明材料 o户籍派出所提供的家庭情况证明 o户口 o丧失劳动能力证明o交通费报销凭证 o住宿费报销凭证 o参加事故处理人员工资证明o第三方支付的赔偿费用过款凭证8. 涉及车辆盗抢案件还须提供：o机动车行驶证 o出现地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件立案证明o已登报声明的证明 o车辆购置税缴费凭证 o机动车登记证书 o全套车钥匙9. 被保险人还需提供以下证件原件，经保险公司查验后留复印件：o保险车辆机动车行驶证 o肇事驾驶人的机动车驾驶证10. 被保险人领取赔款时，须提供以下材料和证件，经保险公司查验后留复印件:o领取赔款授权书 o被保险人身份证明 o领取赔款人员身份证明11. 需要提供的其他证明和单据：1 23 4敬请注意：为确保您能够获得更加全面、合理的保险赔偿，我公司在理赔过程中，可能需要您进一步提供上述所列单证以外的其他证明材料。届时，我公司将及时通知您。感谢您对我们工作的理解与支持！被保险人： 保险公司：索赔通知领到日期： 年 月 日 交付日期： 年 月 日 确认签字： 经办人签字：索赔材料提交日期： 年 月 日 收到日期： 年 月 日确认签字： 经办人签字：简易赔案处理单事故号/报案号：索赔申请被保险人保单号码牌照号码发动机号使用性质营业 非营业 家庭自用厂牌车型车架号或（VIN）码保险期间年 月 日 时至 年 月 日 时出险类型单方事故 双方事故出险时间年 月 日 时 分出险地点出险原因碰撞 倾覆 玻璃破碎 其他事故处理单位交警部门 公安部门 保险公司 其他: 开户名开户行账号驾驶员姓名性别男 女本案联系人姓名联系电话出险经过：报案人声明：本人（或经被保险人授权的委托人）确知本出险通知书是向保险人索赔的重要文书，并郑重声明以上内容均如实填写，无任何隐瞒、虚构之情形，否则将自愿放弃一切权利并承担相应的法律责任。被保险人或驾驶员(签章) 年 月 日查勘意见驾驶证号准驾车型驾驶证审验审验合格至 年 月 日查勘地点现场 修理厂 保险公司 停车场 其他查勘时间 年 月 日 时 分行车证审验审验合格至 年 月 日承保险种车损 三者 不计免赔 其他查勘意见： 查勘员（签章）： 年 月 日 损失情况鉴损项目数量金额鉴损项目金额标的车定损合计三者车定损合计 三者物损合计定损时间 年 月 日 时 分定损地点定损协议 经双方同意定损总计为：人民币 仟 佰 拾 元 角 分（￥ 元），在维修发票提交保险公司之前支付本案赔款的83%，本年年终之前提供发票，支付剩余的赔款，逾期不能提供的，剩余赔款不再支付。被保险人或委托代理人（签章）： 查勘定损员（签章）：年 月 日 年 月 日 针对本次事故一切损失，本人自愿放弃索赔。被保险人或委托代理人（签章）： 年 月 日 此单证不作为最终赔付依据调 查 笔 录 共 页 第 页时 间： 年 月 日 时 分至 时 分地 点： 调查人员： 记录人员： 被调查人： 性别： 年龄： 职务： 证件名称： 编号： 电话： 地址(住址)： 工作单位： 调查记录： 被调查人签署意见并签字： 调查人员： 记录人员： 车险事故查勘定损课程实训工单 第 9 页 共 9 页机 动 车 辆 保 险 事 故 查 勘 记 录报案编号：保险单号： 出险信息被保险人联系电话承保公司驾驶人车型名称是否第一现场查勘是 否准驾车型出险时间年 月 日 时 分案件性质自赔 本代 外代号牌号码查勘时间年 月 日 时 分车辆使用性质出险地点 省 市 区车架号查勘地点 省 市 区发动机号其他涉案车辆交强险投保及损失情况事故车辆车牌号码车型名称被保险人交强险保单号承保公司三者车A三者车B是否满足“互碰自赔”条件是 否是否选择“互碰自赔”方法进行处理是 否事故各方同意按“互碰自赔”方式处理，并同意各车损失按￥2000元以内定损。被保险人（驾驶人）签名： 第三者车当事人签名： 查勘信息出险原因碰撞 倾覆 坠落 火灾 爆炸 自燃 外界物体坠落、倒塌 雷击 暴风 暴雨 洪水 雹灾 玻璃单独破碎 其他（ ）涉及险种交通事故责任强制保险 商业车损险 商业三者险 车上人员责任险 自燃损失险 盗抢险 玻璃单独破碎险 车上货物责任险 车身划痕损失险 其他（ ）事故类型：单方肇事 双/多方事故 涉及财产损失 涉及人员伤亡事故处理方式：保险公司 交警 自行协商 其他（ ）事故责任： 全部 主要 同等 次要 无责查勘意见（事故经过、查勘情况简单描述）：驾驶人驾驶被保险车辆因 发生 事故，造成被保险车辆 损坏，以及三者车 A 损坏，以及三车者 B 损坏。查勘结论：查勘员（签名）： 联系电话： 客户填写栏本人对以上情况认定属实，同意以上查勘员意见，如有虚假，愿承担一切法律责任，并反馈以下意见：客户满意度： 满意 基本满意 不满意到达现场查勘时效： 30分钟以内 45分钟以内 45分钟以上 50元慰问金给付情况（现场查勘时效超30分钟需填本项）：已收取 不收取 日期： 年 月 日被保险人（驾驶人）签名： 第三者车当事人签名： 事故现场草图时间天气地点路面性质说明： 绘图时间：查勘员绘图员当事人或见证人机动车辆保险车辆损失情况确认书报案编号： 受损车辆： 标的车 三者车名称厂牌型号车牌号码被保险人第 三 者出险地点：出险时间： 年 月 日修理项目金额序号更换项目数量报价金额核定金额12345678910111213141516（修理项目、更换项目增多时，请续用附页。） 材料残值合计： 修理费合计： 材料费报价合计： 核价合计： 经四方协商，完全同意按以上核定的价格修理，工料费总计=修