输血不良反应.ppt

输血不良反应 前言 输血是临床治疗的重要组成部分 是抢救和防治疾病的主要手段之一 但输血也可引起不良反应 甚至是非常严重的不良反应 也可传播某些疾病 甚至是危害极其严重的传染病 因此 预防输血不良反应和输血相关性疾病 已成为临床医师和输血工作者的重要研究课题 主要内容 输血不良反应种类 发病机制 预防和控制措施细菌污染和溶血性输血反应基本处理方法和程序经血传播疾病的登记与报告程序 输血不良反应 一 输血不良反应的定义二 输血不良反应的分类三 输血不良反应的发生率四 常见输血不良反应 一输血不良反应的定义 输血不良反应是指在输血过程中或输血后 受血者发生了原来疾病不能解释的 新的临床症状和体征 输血不良反应中最常见的是输血免疫反应 二输血不良反应的分类 1 按发生的时间分为 即发型输血反应迟发型输血反应2 按免疫学分为 免疫性输血反应非免疫性输血反应 输血不良反应分类 表一 三输血不良反应的发生率 有关输血不良反应难以找到确切资料 因为受血者发生轻度输血反应后 医 患人员都不太重视 很少报告 记录和统计 也很少进行一系列的检验 查清原因和作出确切的诊断 所以各家的输血反应发生率相差甚多 多数统计数字可能偏低 各种血液成分的输血不良反应率 1984年加拿大多伦多三所医院综合报告 在5030次 共计26318单位血液成分输注中 发生即发型非溶血性输血反应191次 其反应率为3 8 每单位血液成分的反应率为0 73 以输注白细胞的反应率 6 49 最高 输注血小板反应率 0 4 为最低 403次输血不良反应分析 芝加哥医疗中心报告1968 1977年输血76844次 发生输血不良反应403次 四常见输血不良反应 1 发热反应2 过敏反应3 输血相关性移植物抗宿主病4 输血相关的急性肺损伤5 输血后紫癜 6 血小板输注无效7 循环负荷过重8 肺微血管栓塞9 溶血性输血反应10 细菌污染性输血反应 1 发热反应 在输全血或血液成分期间或输血后1 2小时内 体温升高1 以上 并以发热 寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应 其发生率约为2 9 占输血总不良反应率的52 1 1 发生原因致热原 一般指引起发热反应的各种微量物质 包括细菌性热源 药物中的杂质 非蛋白质的有机或无机杂质 采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等 免疫反应 大多数发热反应与多次输入hla不相合的白细胞 血小板有关 其他反应的早期症状 1 发热反应 1 发热反应 2 症状与体征一般在输血开始15分钟至2小时 突然发热 畏寒 寒颤 出汗 体温可高达38 41 此外 其他症状尚有恶心 呕吐 皮肤潮红 但血压无改变 持续少则十几分钟 多则1 2小时 然后可以完全恢复正常 在全麻状态下 发热反应很少出现 1 发热反应 3 诊断输血开始至2小时以内体温升高1 以上 并伴有发热症状 受血者有多次输血史或妊娠史 既往输血发热反应史 或献血者血清中有hla 粒细胞和血小板抗体 应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别 1 发热反应 处理 1 暂停输血 2 肌注异丙嗪 0 5 1mg kg 3 烦躁者予镇静 4 寒战 高热者予葡萄糖酸钙或地塞米松0 3 0 5mg kg 1 发热反应 4 预防采 输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原 采血和输血应严格无菌操作 反复发生输血反应患者 最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞 有hla抗体的患者 有条件的医院可用淋巴细胞毒交叉试验筛选献血者 或用hla配型来筛选献血者 2 过敏反应 过敏反应包括单纯性荨麻疹 血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍 休克等表现 是常见的输血反应之一 其发生率为3 占输血总反应率的42 6 1 过敏体质的受血者 平时对某些物质过敏 如花粉 尘埃 虾蟹 鸡蛋等 输血时血浆中含有变性血浆蛋白 可引起过敏反应 2 献血者对某些物质过敏 并已产生抗体 当受血者接触到相关过敏原时 即可发生输血反应 3 多次输血使iga缺乏的受血者对献血者血浆的iga产生类特异性抗一iga 当再次输血时可引起严重的过敏 过敏原因 2 过敏反应 2 症状与体征过敏性输血反应 一般发生在输血数分钟后 也可在输血中或输血后立即发生 轻度过敏反应 全身皮肤瘙痒 皮肤红斑 荨麻疹 血管神经性水肿 多见于面部 和关节痛 血液噬酸性粒细胞增多 重度过敏反应 支气管痉挛 喉头水肿 呼吸困难 哮喘 紫绀 更严重的可出现过敏性休克 部分患者可伴有发热 寒战 恶心 呕吐 腹泻 腹痛等 过敏反应 处理 1 轻度过敏反应 应减慢输血速度 用抗组胺类药物如非那根 苯海拉明或糖皮质激素等即可消退 2 反应严重者立即停止输血 皮下注射1 万肾上腺素0 1ml kg或静滴地塞米松0 3 0 5mg kg 3 过敏性休克需立即抢救 包括使用肾上腺素 升压药 肾上腺皮质激素及输液等 如发生严重喉头水肿致呼吸困难 须实行插管或气管切开 以免窒息 4 iga缺乏者输血过敏反应虽很少见 但这种反应发生迅速而严重 可按过敏性休克处理 2 过敏反应 3 预防有过敏史者 在输血前半小时 口服抗组胺类药物 如苯海拉明 非那根 异丙嗪 或类固醇类药物 不输用有过敏史献血者的血浆 以免被动获得抗体 对有抗 iga或限定特异性抗 iga抗体的患者输血时 应选用洗涤红细胞 或缺乏iga献血者的血液 3 输血相关移植物抗宿主病 ta gvhd 输血相关移植物抗宿主病 ta gvhd 是严重的输血不良反应之一 由于某些接受含有免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分的受者 一旦不能防止这些有免疫活性的淋巴细胞植活 就会引起与骨髓移植gvhd相同的临床症候群 也就是ta gvhd ta gvhd潜伏期短死亡率高达90 以上ta gvhd发生率 3 输血相关移植物抗宿主病 1 发病机制在正常情况下 由于完善的细胞免疫功能 受血者把输入献血者的白细胞视为异物加以排斥 使致不能在受者体内生存或增殖 分化 不发生ta gvhd 当受者因先天性或继发性细胞免疫功能低下或受损时 输入含有大量免疫活性淋巴细胞的血液时 受血者不能识别 或没有能力排斥 献血者的淋巴细胞 使之在体内生存 献血者的淋巴细胞受到受体组织抗原的刺激而分化 并把受体的某些组织当做异体组织来识别 进而发生复杂的免疫反应 引起ta gvhd 受血者 正常输血 献血者白细胞 机体排斥 被视为异物 先天或继发免疫功能低下或缺陷输血 献血者白细胞 不能被受体识别 献血者血液或血液成分 受体无能力排斥 受血者体内生存 增殖分化 视受体组织为异物 受者组织受到损害引起ta gvhd 发生复杂的免疫反应 ta gvhd发病机理 不发生ta gvhd 图1 3 输血相关移植物抗宿主病 2 输注血液或血液成分 引起ta gvhd必须具备三个要素 输注血液或血液成分中 移植物 具有免疫活性的淋巴细胞 受者 宿主 有不能排斥移植物的条件 供 受者hla不相容 3 输血相关移植物抗宿主病 3 易感人群 1 遗传性免疫缺陷综合症者 2 免疫缺陷 免疫受损患者 3 恶性肿瘤 恶性血液系统疾病患者 4 妊娠妇女 心脏疾病术后 3 输血相关移植物抗宿主病 4 临床表现和诊断潜伏期短 死亡率高 治疗效果差 患者一般在3 4周死亡 诊断依据 皮肤粘膜活检 染色体检查 主要应用于受血者和供血者性别不同 检出供血者淋巴细胞 由于ta gvhd的许多症状类似于病毒感染和一些药物反应 因此常出现漏诊 在接受输血患者的循环或组织中检出来自献血者的淋巴细胞将提供确诊依据 3 输血相关移植物抗宿主病 防治 1 至今无有效治疗手段 注重预防 2 射线辐照血液 目前唯一有效预防手段 4 输血相关性急性肺损伤 trali 输血相关的急性肺损伤 trali 是因输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗 hla抗体 抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分 发生抗原 抗体反应 导致急性呼吸功能不全或肺水肿 4 输血相关性急性肺损伤 1 发生原因献血者因多次妊娠或输血 产生抗 hla和抗粒细胞特异性抗体 如将含有此抗体的全血或血浆输给病人 发生抗原 抗体反应 受血者血浆中已存在抗 hla和抗特异性粒细胞抗体时 如果输入浓缩粒细胞 同样易引起急性肺损伤 4 输血相关性急性肺损伤 2 发病机制输入含有白细胞凝集素等白细胞抗体的血液 供者 白细胞抗原 受者 受者白细胞凝集 抗原抗体反应 在肺微循环中聚集滞留 肺浸润同时激活补体 释放蛋白酶 酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮细胞损伤 通透性 肺水肿或呼吸窘迫综合症 ards 3 症状和体征输血后0 5 1小时 患者出现肺水肿 突然发热 干咳气喘 紫绀 血压下降 休克 两肺细湿罗音 但无心力衰竭 x线示双肺浸润 肾衰 肝功能衰竭 直至威胁患者生命 4 输血相关性急性肺损伤 4 输血相关性急性肺损伤 应急措施 1 发生反应时应立即停止输血 给氧或机械通气 2 应用肾上腺皮质激素 3 静注利尿酸钠或呋塞米 4 应用抗组胺药物 4 预防血站应尽可能不要采集有多次输血或多次妊娠史的献血者的血液 尤其此类血浆或富含血浆的血液成分避免供应临床 浓缩白细胞输注时一定要慢速滴注 密切观察 受血者血液中有抗 hla抗体者 需要输血 尤其是输注浓缩白细胞时 最好作hla抗体测定 4 输血相关性急性肺损伤 5 输血后紫癜 ptp 输血后紫癜 ptp 是输注血小板后发生的一种同种免疫的不良反应 患者在输注全血 不相容的血小板或多次妊娠 产生抗原 抗体反应 破坏同种或自身血小板 引起急性免疫性 暂时性血小板减少综合症 本病多见于女性 有输血史或妊娠史 1 发病机制血小板pia1抗原阴性者 因多次妊娠或输血 产生抗pia1抗体 当再次输入pia1抗原阳性血小板 献血者的pia1抗原与受血者的pia1抗体形成复合物 此复合物吸附在受血者血小板表面 使献血者的血小板与受血者的血小板均被单核巨细胞系统破坏 5 输血后紫癜 ptp 2 症状和体征输血后1周左右 出现发冷 寒颤 高热 荨麻疹 皮肤粘膜出血 重者有内脏和颅内出血等 女性月经增多等 ptp多为自限性疾病 2 6周后恢复 个别患者因颅内出血而死亡 5 输血后紫癜 ptp 3 诊断根据临床症状与体征 血小板计数明显减少 严重者血小板 1 0 109 l 骨髓巨核细胞数正常或增多 血小板生成良好 血清中抗pia1抗体阳性 paigg增高 有时抗 hla抗体阳性 5 输血后紫癜 ptp 6 血小板输注无效 血小板输注是预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起出血的一种有效治疗方法 可降低因放 化疗后血小板减少导致出血的死亡率 某些患者在初次或几次输注血小板时 疗效明显 反复输注后疗效逐渐下降 最终导致无效性输注 1 发病机制血小板输注无效的原因包括免疫因素和非免疫性因素 免疫因素 血小板特异性抗原 抗体和hla抗体 非免疫性因素 高热 严重感染 脾肿大 dic等 6 血小板输注无效 7 循环超负荷 短时间输入大量血液 或输血速度过快 超过受血者循环或心脏的负荷能力 导致心力衰竭或急性肺水肿 重者可死亡 7 循环超负荷 1 发生原因老年人心功能较差或儿童 特别是婴幼儿心功能尚不建全者 血容量较少 不能耐受大量输血 心肺功能不全 或具有潜在因素 的患者 血浆胶体渗透压降低 如低蛋白血症 或肺血管渗秀压增加的患者 如大面积肺炎 快速大量输血或输液 2 临床表现输血中或输血后1小时内 病人突然呼吸困难 被迫坐起 频咳 咯大量泡沫样或血性泡沫样痰 烦躁不安 大汗淋漓 两肺布满湿罗音等 3 预防患者心脏功能有障碍时 如病情确实需要输血 应控制少量 多次 缓慢输注 避免短时间心脏负荷突然增加 7 循环超负荷 8 肺微循环栓塞 输血引起的肺微循环栓塞 微栓塞 是由于库存血液内的微聚物所致 这种微栓塞引起的呼吸困难或呼吸衰竭 临床上也称为呼吸窘迫症 ards 1 发生原因血液在贮存过程中 由白细胞 血小板 红细胞碎片 与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等 直径为20 80 m的微聚物 在大量输血时 这些微聚物可以通过孔径为170 m的标准输血滤器而进入病人体内 可广泛阻塞肺毛细血管 造成 输血后肺功能不全综合征 非大量输血不会引起此病 8 肺微循环栓塞 2 症状在输血过程中病人烦躁不安 极度呼吸困难 严重缺氧 甚至死亡 体外循环病人可引起脑栓塞 3 预防采用微孔滤器 20 40 m 除去微聚物 选用保存期短 7天内 含微聚物少的血液 选用成分输血 如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞 8 肺微循环栓塞 9 溶血性输血反应 患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆 使献血者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏 而引起的不良反应 称为溶血性输血反应 溶血反应的严重度取决于 输入不相容红细胞量 血浆中抗体浓度和激活补体的能力 补体浓度 抗体特性 抗原特性 单核巨噬细胞系统的功能和输血速度等 溶血反应按其发病缓急分为 1 急性溶血性输血反应于输血后24小时内发生 多数于输血后立即发生 99 发生在输血前15分钟内 2 迟发性溶血性输血反应主要是对先前存在致敏抗原 产生回忆应答的结果 多半在输血后3 7天发生溶血反应 9 溶血性输血反应 9 溶血性输血反应 1 受血者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆 使献血者红细胞或 和自身红细胞发生异常破坏 而引起的不良反应 2 溶血反应的严重程度取决于 1 输入不相容红细胞的量 2 血浆中抗体效价和激活补体的能力 补体的活性 3 抗原的特性 红细胞膜上抗原决定簇的数目 4 抗体特性 igm抗体多造成血管内溶血 igg多导致血管外溶血 5 单核巨噬细胞系统的功能 6 输血速度 2 发生机理 输入 红细胞 相应抗体 激活补体 红细胞血管内凝集破坏 血红蛋白 结合珠蛋白 血浆中结合珠蛋白 经肾小球滤出 游离血红蛋白 血红蛋白尿 红细胞碎片 机质 单核巨噬细胞系统吞噬清除 系统的阻滞和功能下降 患者合并各种感染 激活机体凝血系统 静脉血栓 微小血管血栓形成 严重者激发dic 肾皮质的缺血 缺氧肾小管缺血坏死上皮细胞脱落堵塞肾小管急性肾功能衰竭 过敏性休克 微血管痉挛 溶血 局部微血栓形成 游离胆红素超过肝胆红素的清理和代谢能力 血浆中胆红素 临床出现黄疸 不相容的血液或血浆 1 2 3 4 5 1 急性溶血性输血反应 3 症状与体征寒颤 发热 心悸 头涨 面红 腰背痛 恶心 呕吐 腹痛 呼吸困难 烦躁等症状 血红蛋白尿 黄疸等休克 dic 急性肾功能衰竭 在处于全麻状态下 出现不能解释的手术区严重出血及低血压可为溶血反应的唯一表现 个别患者因免疫功能低下 血中抗体效价低 误输入少量异型血而不出现典型溶血反应症状 有时症状不明显而被忽视 1 急性溶血性输血反应 辅助检查 1 核对献血者的血样 受血者的血样和血袋标签的血型是否一致 2 立即抽取静脉血5ml离心后观察血浆颜色 溶血后游离血红蛋白立即升高 1 2小时达高峰 3 用输血前 后血液标本复查abo血型与rhd血型 抗体筛查 并分别与血袋内剩余血液重复交叉配血试验 4 收集受血者输血后第一次尿 肉眼及生化测定游离血红蛋白及尿胆元 1 急性溶血性输血反应 辅助检查 5 血浆结合珠蛋白测定 血管内溶血后血浆结合珠蛋白可立即降低 6 溶血反应后5 7小时测血清胆红素 7 立即对受血者血样做直接抗球蛋白试验 coombs试验 8 立即将受血者血液做涂片检查 可发现大量红细胞碎片 1 急性溶血性输血反应 辅助检查 9 检查或排除非免疫性溶血反应 非血型不合性溶血 10 注意与细菌污染的输血反应和过敏性休克相鉴别 11 必要时做dic的筛查试验 96 6 12 18 30 24 0 时间 h 正铁白蛋白 血清胆红素 血清游离血红蛋白 亲血色蛋白 尿血红蛋白 尿含铁血黄素 浓度 急性溶血反应发生时的各项临床检验最适宜的时间 iherebyauthorize 1 急性溶血性输血反应 处理 1 应立即停止输血 保持静脉输液通路 密切观察生命体征 血压 尿量和尿色 注意有无出血倾向等 2 立即采集受血者血样标本 抗凝和不抗凝 连同所剩的剩余血送输血科 血库 进行复查 3 迅速补充血容量 注意水电解质平衡 如发生肾功能衰竭应限制液体输人量 4 利尿药物 呋塞米1mg kg5 碱化尿液 防治血红蛋白肾脏沉积 1 急性溶血性输血反应 处理 6 应用肾上腺皮质激素 地塞米松0 5 1mg kg 及大剂量免疫球蛋白 7 抗休克 保持血容量和血压稳定 可选用多巴胺 多巴酚丁胺 8 预防dic发生 可应用小剂量肝素 9 贫血严重者 应输o型洗涤红细胞 10 严重溶血反应 应尽早实行换血疗法 11 有急性肾功能衰竭应进行透析治疗 2 迟发性溶血性输血反应 症状与体征在输血24小时后 多伴在输血后3 7天 出现发热 hb 黄疸 血浆胆红素 少数可出现血红蛋白尿 发冷 寒颤 腰痛 急性肾功能衰竭等 一般来势没有血管内溶血凶猛 但也可致命 2 迟发性溶血性输血反应 诊断 1 输血后现不能用原发病解释的贫血或血红蛋白下降 2 coombs试验阳性 3 血清胆红素升高 4 血涂片见大量球形红细胞 2 迟发性溶血性输血反应 迟发性溶血反应的治疗 关键在于及时明确诊断 症状轻者可对症处理 重者可按急性溶血性输血反应处理 贫血严重者可输相应的抗原阴性血 10 细菌污染性输血反应 由于细菌污染血液和制品并在其中增殖 输入患者血液循环而引起严重细菌性败血症 污染的细菌多为革兰阴性杆菌 少数为革兰阳性杆菌和球菌 多数细菌在2 6 生长受到抑制 少数嗜冷菌可在2 6 生长 特别危险 嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖 10 细菌污染性输血反应 1 血液污染途径 1 献血者处于菌血症状态 2 采集 运输 发放 输血过程中血液污染 3 血液储存温度过高 4 血液在储存前 输血前在室温中放置太久 2 临床表现轻者以发热为主 重者于输入少量血后发生畏寒 寒颤 高热 血压下降 甚至发生休克和肾衰 全麻时只有血压下降和手术野渗血不止 10 细菌污染性输血反应 3 诊断 1 输入少量血后即出现高热 休克 皮肤粘膜充血 在全麻状态下 患者血压 或手术野严重渗血等为特征 2 如血浆有混浊 絮状物 气泡 溶血 红细胞成暗紫色 有血凝块等 表示血液已被细菌污染 3 取血袋剩余血直接涂片找细菌 4 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养 4 22 和37 二者细菌一致可确诊 10 细菌污染性输血反应 10 细菌污染性输血反应 应急措施以抗感染 抗休克及预防急性肾衰竭和dic为主 1 立即停止输血 保持静脉输液通畅 2 应尽早联合使用大剂量 强效 广谱抗生素 病原菌一旦明确 根据药物敏感试验结果 立即改用最敏感的抗生素 3 加强支持疗法 体质差 免疫功能低下的患者 输注新鲜血液 静注大剂量免疫球蛋白等 4 及时采取抗休克 防治dic与急性肾衰竭的措施 10 细菌污染性输血反应 预防 1 献血者询问和体检 2 缩短血液存储时间 确保储存 运输温度 3 细菌检测 去除 杀灭血液中的细菌 细菌污染和溶血性输血反应基本处理方法和程序 一 输血反应的预防二 发生输血不良反应时的处理三 临床输血不良反应的回报 一输血不良反应的预防 在实施临床输血过程中必须严格执行 医疗机构临床输血管理办法 和 临床输血技术规范 1 对符合自身输血条件的患者 应尽可能的实施自体输血 最安全的输血治疗 2 了解患者既往病史 输血史 过敏史及妊娠史 如有必要时 应进行意外抗体筛选试验 3 严格掌握输血指针 避免不合理的用血 4 严格掌握输血适应症 实施成分输血 5 完善各类输血表单记录 保证临床输血记录的完整和可溯源性 6 严格按照 采供血三统一 的原则 由县级以上卫生主管部门指定的血站提供合格的血液 7 严格执行实验室的各项操作规程 特别是交叉配血 abo血型和rh d 定型 8 在验收 贮存 发血的全过程中 严格执行 三查七对 制度 一输血不良反应的预防 一输血不良反应的预防 9 输血前临床医护人员对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 血袋外观完整性 血液颜色等检查是否正常 准确无误方可输血 10 取回的血应尽快输用 不得自行贮血 11 血液内不得加入其他药物 每袋血在输注前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 12 输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况应时处理 二发生输血不良反应时的处理 1 在输血全过程中 如出现异常情况应及时处理减慢或停止输血 用静脉注射生理盐水维护静脉通路 立即通知值班医师和输血科 血库 值班人员 及时检查 治疗和抢救 并查找原因 做好记录 二发生输血不良反应时的处理 2 发生怀疑溶血性输血反应或细菌污染输血反应后立即停止输血 及时报告上级医师 积极治疗抢救 同时采集病人血及血袋中剩余血 和血袋一起 送输血科 血库 检测分析 留取反应后第一次尿送检 急性溶血性输血反应由血管内溶血引起 尿中含血红蛋白 二发生输血不良反应时的处理 临床上常常忽略的是 几小时后才采集患者的血液 影响了直接抗球蛋白试验的检测 未留第一次尿 影响了血管内溶血的检定 3 输血科 血库 收到