上消化道息肉切除术护理流程.doc

上消化道息肉切除术的护理流程术前准备（一）内镜准备内镜准备同胃镜检查常规护理。（二）圈套器准备圈套器准备参照第八章第三节相关内容。检查圈套器（1）每次电切前均应检查其性能、有无损坏等，有故障者应弃之不用。（2）初学还没有手感者，可在圈套器把手上作一标记，以表明套圈刚好关闭收入橡胶外套管。借此标记可防止电凝完成前对细蒂息肉的过度机械切割；也可粗略估计宽基息肉蒂部直径、有无息肉头部组织误入套圈内。（3）注意开闭圈套时，把手滑动和圈套开闭是否通畅。因为大息肉切除过程中，圈套位于息肉后部时，术者难于观察，只有靠手感来判断套圈位置、张开大小等，只有开闭通畅者才易控制，钢丝已扭曲变形，带刺、关闭不顺畅者应予更换。（4）圈套钢丝的粗细：粗钢丝凝固效果好，不易发生单纯机械切割，而细钢丝易犯未足够凝固的单纯机械切割而导致出血的错误。（三）高频电发生器的准备1、将脚踏开关放于术者可踏到的地方，以利于及时开通电流。2、将电极板贴于患者右小腿或臂部，注意务必使电极板与皮肤密切接触。3、连接电源，打开高频电发生器电源开关，高频电发生器前面板上指示灯点亮后，表示电凝、电切指数的灯也点亮，根据息肉蒂的粗细或广基息肉基底的直径调整电凝，电切指数及设定混合电流，通常蒂部较粗（直径大于1cm）的，需用强凝固电流。（3）脚踏开关图（12-5-5）放在不用眼寻就可踏到的地方，以利于及时开通电流。（四）患者准备1、了解患者病情 包括既往史及治疗情况，嘱患者把既往内镜及X线检查结果带来，了解息肉的部位，大小及形态，以便选择适当的内镜及圈套器。2、常规检查 出凝血时间及凝血酶时间、血常规、血型。如有凝血功能异常，需要纠正后才能施行电切手术。检查肝功能和乙肝两对半。3、了解患者用药情况 尤应注意近期是否服阿司匹林、NSAIDs类等抗血小板凝集药物，应停用110天才行息肉电切，按需要预防性地使用抗生素。4、解释病情 详细解释息肉电切的目的、并发症及其限制，强调电切需要重复或电切后部分尚需手术的可能，以便让患者及家人了解治疗的需要性，这样有利于患者的配合。5、签署手术同意书 患者及家属对手术的必要性认可并同意进行高频电手术后，应签署手术同意书，以免发生医疗纠纷。术中（一）患者护理1、上消化道后术的患者要固定好口垫，嘱患者放松。2、随时观察患者情况，安慰和鼓励患者克服正常范围内的某些不适。3、检查前向患者解释电切意义，消除患者精神紧张以获配合，嘱患者有不适时应及明告诉医护人员。注意监护患者，尤其对老年人、心肺功能镇静剂和止痛剂者应加强监护，观察对止痛、镇静剂的反应，患者表情、神志及生命体征。4、注意脉搏及血压监测结果。5、注意安全，电极板必须按规定固定在患者腿上，防止电灼伤。6、同胃镜检查常规护理。（二）医护配合1、插镜中的配合（1）、电切息肉中的配合：护士应严格按照术者指进行操作。首先根据息肉蒂的粗细（图12-5-6）或广基息肉基底的直径设定电切、电凝指数及决定是否设定混合电流。然后送入圈套器，随时按术者的指示伸出、回缩、张开、收紧圈套器协助完成电切。食管贲门、十二指肠部位壁薄、蠕动快，圈套息肉时需与术者密切配合，尽量套进息肉近端，否则易引起穿孔。（2）热活检钳切除法：适用于直径小于5mm的无蒂息肉（图12-5-7）。将热活检钳先端交与术者，待术者将热活检钳插入钳道管井入胃腔后，将电极导线与热活检钳把手相连接；根据术者指示张开热活检钳瓣，钳息肉，术者提拉镜端使息肉基底形成天幕状假蒂；选凝固电流，通电后假蒂发白，等息肉完全脱离基底部后取出热活检钳。钳瓣内的息肉不会灼伤，可送病理检查。（4）电灼法：适用于直径小于5mm的无蒂息肉。如小息肉多时，可先钳除12颗送病理检查，其余的用电凝探头灼除。附件选用电凝探头，将电凝探头交与术者插入钳道管中并伸出至肠腔内，接好电极导线，选凝固电流，电灼时电凝探头接近息肉12mm，通电时产生火花，息肉发白即可。（5）圈套电切法：适合于直径大于5mm的息肉（图12-5-8）。护士在术者指示下伸出并张开、收拢圈套，张开大小依术者指示进行（图12-5-9）；有时需反复多次，甚至变换体位将息肉套住。息肉套住后（图12-5-10）应注意将息肉提起悬空于肠腔内再通电，否则易伤及邻近组织；圈套部部位在短蒂息肉要套在头蒂交界处，长蒂息肉可保留1cm以上的残蒂，因蒂是拉长的正常黏膜，电切后残蒂于数日后即萎缩平坦，形成溃疡。（8）分块切除法：适用于分叶状大息肉。在圈套每一块时，开始勿收拢过快、过紧，以防误套后无法解除圈套。（9）黏膜剥离切除法：适用于直径小2mm的平坦广基息肉。准备静脉硬化注射针交与术者插入钳道管中，注射器抽吸510ml生理盐水，接注射针的接头部，术者于息肉基底部黏膜下注射生理盐水，使基底部隆起；护士换用圈套器圈套息肉，如不能圈套住时，可选用带针的圈套器，套住后将息肉提起成天幕状，用切割电流切除之。术后1、上消化道息肉切除术后应用制酸剂和胃黏膜保护剂2周。2、小息肉的切除术后当天可进冷流质，切除较大息肉的患者需住院观察5天左右，且术后需禁食，卧床休息6小时，如无异常方可进流质或半流质。3、有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药，以防术后出血。4、直径小于0.5cm的小息肉，如为门诊患者，可留观数小时，观察无出血、腹痛等不适后回家休息45天。较大的息肉则需住院观察1周左右。5、较大息肉、无蒂息肉或凝固范围较大者，一定卧床休息23天，室内活动23天，2周内避免过度体力活动。如有局限性腹痛或轻度反跳痛时，可能伤及浆膜致局限性腹膜炎，应禁食、补液、给予抗生素，常于35天后逐痊愈。6、术者做完手术后应者告知患者1周内避免使用任何可能增加出血风险的药物（如阿司匹林）。7、患者治疗结束后，应细致、耐心地对其交代术后注意事项，并安排好随访和复查时间。8、有凝血功能障碍者术前用药纠正后或有出血倾向者，术后应用止血剂2周。9、术后避免较长时间的热水淋浴，以免导致血管扩张出血。避免重体力劳动2周。胃镜工作流程检查前患者的准备1、检查前内镜护士及医生应了解病情，向患者解释检查的目的、方法和注意事项，消除其顾虑以取得合作。2、检查前签署知情同意书。3、患者检查前需要禁食8小时，保证空腹状态。如在上午进行胃镜检查，在检查一天晚餐时食少渣易消化的食物，晚上10时开始禁食，检查日晨5时后禁水，因为即使饮少量水，也可使胃黏膜颜色发生改变，如在显著萎缩性胃炎的本色病变，饮水后胃黏膜可变为红色，使诊断出现错误。禁止吸烟。4、如下午进行胃镜检查，可让患者当天早晨7时前喝些糖水，但不能进食其他东西，中午禁食。5、如为幽门梗阻患者，检查前23天进流质饮食，检查前一天晚上必须进行洗胃，彻底洗清胃内容物，直到冲洗的回流液清晰为止。在洗胃后胃管抽出以前，患者采取头低足高仰卧姿势，以使胃内残留液完全排出。切记不能在检查当天洗胃，因为洗胃后能使胃黏膜颜色改变。6、如患者已做过钡餐检查，此钡剂可能附于胃肠黏膜上，特别是溃疡病变的部位，使胃镜诊断发生困难，故必须在钡餐检查3天后再做胃镜检查，胃肠钡餐检查3天内不宜做胃镜。7、接诊时查对患者的姓名、性别、年龄、送检科室是否与申请单一致，确认无误后进行患者登记。如有电脑管理，申请单上有关的项目可在前一天输入电脑，检查日只需要调出电脑资料与患者进行核对即可。8、询问饮食情况，如检查前6小时内有过时食饮水情况，应劝患者改日再检查，急诊患者检查禁食要求可放宽。9、如装有活动性假牙，嘱患者于检查前取出，出免检查中误吸或误咽。10、如果检查过程中需要取组织做活检，或者患者有凝血功能障碍，术前1周避免使用阿司匹林，布洛芬或其他的抗凝血药。11、询问患者有无青光眼、高血压、心律失常、前列腺肥大，是否装有心脏心搏器等，如有以上情况，应及时与检查医生取得联系。12、精神过度紧张者，术前可肌肉注射地西泮510mg或出莨蓉碱10mg，有利于患者镇静，减少恶心不适感，配合检查。上述药物也可适量缓慢静脉注射，起效更快。13、对于不能耐受的患者可建议行无痛胃镜检查。14、协助患者检开腰带、领带，换上干净、舒适的检查服，并摘掉眼镜。15、检查前10分钟，结予患者口服一支含祛泡剂的麻醉口服液，消除胃肠黏膜表面的含泡沫黏液，使镜下视野清晰，避免遗漏微小的病变。良好的咽部麻醉可减少咽部受刺激而引起的恶心、呕吐、便于插镜。咽部麻醉效果的好坏直接影响插镜的顺利与否，嘱其勿呕出。要询问患者的药物过敏史，如对麻醉药物过敏或对多种药物过敏，为安全起见，可不予麻醉。良好的麻醉效果是感到咽部发麻发胀但仍可吞咽。有的患者会出现干呕。16、协助患者摆好检查体位：取左侧卧位，头稍后仰，双腿屈膝。17、患者肩下垫枕，有利于插镜顺利，嘱患者张开口咬住牙垫，并用胶布固定好，同时嘱患者在做胃镜的过程中勿吞咽口水，以免引起呛咳或误吸。18、患者头下放一治疗巾，防止口水污染诊床及患者衣物。胃镜的准备1、每日用镜前需从镜柜中将内镜取出，置于2%戊二醛溶液中浸泡10分钟。正确的持镜方法（图12-1-1）是一手握住内镜的操作部，一手握住内镜的先端部和导索接头部，两手之间距离略宽过双肩的距离，握操作部和接头部的手注意要握住该部硬性部分，而不能握其软性部分，因软性部分承受不住操作部和接头部的重负发生弯曲，易造成玻璃纤维的折断，另外，握先端部和接头部的手还应注意用一手指隔开先端部和接头部，避免两部的突出部分互相碰撞，伤及胃镜外皮导致胃镜漏水（图12-1-1）。2、检查内镜（1）检查插入管：目测插入管表面有无凹陷及凸出的地方，同时用手触摸内镜，观察有无凹陷及凸出的地方。（2）检查内镜变曲功能（图12-1-2）旋转各角度钮，看弯曲部是否能够圆滑地弯曲；查看角度钮锁是否能使角度钮的转动停下来；检查弯曲部的外皮是否有细微孔洞、破损及其他不正常。（3）检查光学系统：用沾了75%乙醇液纱布擦试电气接点和镜头的所有表面，使内镜图像清晰。（4）检查管道系：确认活检孔道通过钳子顺畅。3、连接主机和冷光源 将胃镜操作部置于内镜台车的挂镜臂上（图12-1-3A），使胃镜悬挂于内镜台车上；一手握住胃镜的接头部，一手固定冷光源，将胃镜接头部插入冷光源的内镜插座中（图12-1-3B），待“O”形圈全部插入后，胃镜才与光源紧密接。4、连接内镜电缆 左手握住胃镜接头部，右手握内镜电缆，将内镜电缆接头上的白点对准电子接口的白点平行插入，然后顺时针旋转卡紧。5、接注水瓶（图12-1-4） 先将注水瓶装入2/3瓶水，旋紧瓶盖，将注水瓶的挂钩挂于冷光源侧面的悬挂板上，再把注水管接头接到胃镜接头的注水管接口上。注意：在插入注水管接头时应用一手扶信胃镜接头部，一手插入注水管接头，单手插入容易因用力不均损伤胃镜接头部。6、接吸引导管（图12-1-5） 将吸引管的末端连接到胃镜接头部上的吸引管接口上，连接时同样应一手扶住胃镜接头部，一手插入吸引管，不要单手插管。7、接电源 一切连接停当后，将冷光源的电源插头插入电源插座中，开启冷光源的电源开关，可见光从胃镜先端射出，并听到气泵转动的声音，证明光源工作正常。注意：在胃镜各部没接好之前，不要打开光源的开关，防止损伤胃镜或造成操作者的身体伤害。8、检查送气送水功能（图12-1-6） 用一大口杯装1/2杯水，将胃镜先端置入水中，用食指轻轻塞住送气送水按钮，观察水中气泡溢出情况，气泡连续溢出为正常；将胃镜先端从杯中取出，将送气送水按钮按到底，观察注情况，按钮压下约30秒后见到水从注水喷口成线状而不是成滴状流出为正常。9、检查吸引器功能 将胃镜先端置入盛水的杯中，接下吸引按钮，观察吸引功能是否正常。10检查角度控制旋钮（图12-1-7） 是否处于自由位，图像是否正常。11、电子内镜都设有白平衡系统（图12-1-8）均应进行白平衡调节（260系统可略）打开内镜电源开关和灯炮，将内镜插入调白专用帽中，当视频监视器上显示白色图像时，按住图像处理中心白平衡（WHITE BAL）（图12-1-9）开关，持续约1秒，待白平衡指示灯灭后，白平衡调节即完成。12、治疗台车上备好多个20ml和50ml注射器，抽好生理盐水备用，注射器应配钝针头，以备检查术中注水冲洗，清洁视野。术中1、患者侧卧时在其背部垫一靠垫（图12-1-11），起额外的支持作用，使患者列舒适，嘱其放松身躯，颈部保持自然放松状态。2、进镜时，护士应让患者头部保持不动，勿向后仰，协助操作者插镜，告知患者操作过程中有恶心反应进，嘱患者用鼻子缓慢呼吸，尽量放松，将牙垫咬紧，切不可吐出牙垫。3、检查过程中，注意观察患者面色、神志、生命体征变化，如有异常，立即停止检查，并做对症处理。4、麻醉的患者需每分钟测量一次心电图、血压、呼吸频率、血氧饱和度。5、急救设备要准备好，包括吸引器、氧气和急救车。术后1、退镜后，协助患者将牙垫取下，并嘱其将口中分泌物吐出，用纸巾擦干净。2、术后因患者咽喉部麻醉作用尚未消失，应嘱患者不要吞唾液，以免引起呛咳。待3060分钟后麻醉作用消失无麻木感后可先饮水，如无呛咳可进食。3、检查后可能会有短暂的咽喉疼痛，同时咽后壁因局部麻关系，可有异物