9540中国2型糖尿病病人胃转流术后1年糖代谢变化规律的研究.doc

中国2型糖尿病病人胃转流术后1年糖代谢变化规律的研究Effect of gastric bypass on the glucose tolerance in T2DM patients in China during 1 year follow-up.高宏凯 高艳红 郭晓博 李晗 张全义 张新国通讯作者：高宏凯 武警总医院普外科 100039 E-mail：摘要目的 胃转流手术(GBP)对糖尿病有确切的治疗作用，然而目前关于此方面的报道仅限于国外肥胖症病人术后的临床回顾性研究，且国内糖尿病病人伴发肥胖症的比例明显低于国外发达国家。基于以上情况，我们探索中国2型糖尿病病人GBP术后的糖代谢变化规律。方法 2006年1月-2007年6月期间，我院普外科纳入145例2型糖尿病病人，按照糖化血红蛋白将病人分为3组，组：HbA1C 7-7.9%；组：HbA1C 8-9%；组：HbA1C 9%。129例病人实施GBP手术，排除16例病人。术前和术后1、3、6、12月检查OGTT、胰岛素释放试验、C-肽释放试验、糖化血红蛋白和体重指数，计算早期胰岛素分泌指数，术后随访期限1年。结果 与术前BMI相比，术后各组BMI呈下降趋势，在组差异有显著性(P0.001)；与术前空腹血糖相比，术后空腹血糖水平逐渐下降至术后12月有显著性(P0.001)；与术前空腹胰岛素水平相比，术后各组空腹胰岛素无明显差异；与术前空腹C-肽水平相比，组术后空腹C-肽水平明显升高(P=0.006)；与术前HbA1c相比，术后HbA1c逐渐下降，术后12月差异有显著性（P0.001）；与术前I30相比，组术后12月I30明显改善，差异有显著性(P9%).129 patients were underwent gastric bypass surgery (GBP) and 16 patients were exclude. Oral glucose tolerance test, insulin release test, C peptide release test, HbA1C,body mess index(BMI) , I30/G30and I30were evaluated before surgery and 1,3,6,12 months after surgery during the 1year follow-up.Results After GBP, comparing with BMI before surgery,BMI droped slightly and significantly in group ; comparing with FBG level before surgery, fasting blood glucose (FBG) level dropped significantly in 12 months after the surgery; comparing with fasting insulin level before the surgery, fasting insulin did not change significantly; comparing with fasting C peptide level before surgery, fasting C peptide increased significantly in group after surgery; comparing with HbA1C level before surgery, HbA1C level reduced slightly 12 months after the surgery; comparing with I30 level before surgery, I30 level increased significantly 12 months after the surgeryConclusions GBP improved the glucose tolerance on T2DM patients in China and the remission of T2DM was associated with the remission of islets function.Keywords: gastric bypass; Type 2 diabetes mellitus; glucose tolerance最新统计数据表明：全球约有1亿5千万糖尿病患者，到2025年患病人数将翻一番，其中90%的病人为2型糖尿病患者。攻克糖尿病已经成为21世纪亟待解决的医学难题。近年来研究发现：胃转流术 (Gastric bypass,GBP)作为一种最有效的减肥手术，可治疗2型糖尿病，并且血糖水平的降低、胰岛素敏感性改善的现象早于体重指数的变化1-2。然而GBP治疗2型糖尿病的机理尚不完全清楚。目前关于GBP治疗糖尿病的报道主要限于国外肥胖症病人的术后临床回顾性文章，而关于国内非肥胖的糖尿病病人实施GBP的临床研究鲜有报道。基于上述，本文对中国非肥胖的糖尿病病人实施GBP，术后随访1年，观察手术后糖代谢的变化，检测手术前后空腹血糖、HbA1C、C-肽和胰岛素的变化情况，现报告如下。对象和方法一、对象2006年1月-2007年6月期间，根据1999年WHO制定的糖尿病标准，武警总医院普外科收入院2型糖尿病病人145例，纳入实施GBP的糖尿病病人129例，排除16例病人。所有病人的手术治疗均得到武警总医院伦理委员会同意，病人术前均行手术风险评估，均被告知手术风险和术中和术后可能发生的情况，129例病人均签署手术知情同意书。按照术前糖化血红蛋白数值将病人分为3组，组：HbAlc7-7.9%；组：HbAlc8-9%；组：HbAlc 9%。术后随访时间1年，分别于术前和术后1、3、6、12月检查OGTT、胰岛素释放试验、C-肽释放试验、糖化血红蛋白和体重指数，病人一般资料见表1。纳入标准：符合2型糖尿病诊断标准，空腹胰岛素、C-肽2/3参考值下线，糖尿病病史10年，年龄15年或年龄70岁；患有严重糖尿病并发症；合并不稳定性精神疾病，主观不配合治疗者；不能正确理解手术风险及未签署手术同意书者。表1 2型糖尿病病人术前一般资料 Tab 1 Characteristics of patients in T2DM groups组组组P值男性/女性33(18/15)58(30/28)38(16/22)0.05年龄46.69396.1405.40.05BMI23.73.725.74.827.94.9 *0.05空腹血糖4.5 #13.23.1 #0.05餐后2h血糖16.74.922.64.5 &5HbA1C (%)7 00* 与组相比，P=0.001；# 与组相比，P=0.000；& 与组相比，P=0.003二、方法1. 术前准备129例病人中，34例病人入院前口服药物治疗，如二甲双胍、消渴丸等，59例使用胰岛素治疗（23例使用胰岛素泵），21例使用口服药物+胰岛素治疗，15例病人未经系统治疗。手术前所有病人使用短效胰岛素持续泵入控制血糖水平至10mmol/L左右，尿酮阴性。同时纠正电解质紊乱，改善胃肠道功能。2. 手术方式：游离胃大弯和胃小弯，沿小弯侧贲门下6cm垂直至大弯侧的联线横行闭合胃体部，近侧胃腔容积约为原胃的30%，按照BMI和HOMA-IR计算转流肠攀的长度，在一定部位离断空肠，远端空肠与近侧胃腔吻合，近端空肠与远段小肠吻合，重建消化道，关闭小肠系膜，见图1。图1 中国式GBP术式Picture 1 Gastric bypass surgery in Chinese style3. 检测指标：术前及术后1、3、6、12个月检测OGTT、胰岛素释放试验、C-肽释放试验、BMI和糖化血红蛋白(HbAlc)，计算早期胰岛素分泌指数I30/G30、I30。注：I30=OGTT 30INS-FINS；G30=OGTT 30BG-FBG4. 疗效判断指标以空腹血糖和糖化血红蛋白作为术后治愈和改善的衡量指标3。治愈标准为空腹血糖7mmol/L，餐后血糖11mmol/L，HbAlc1% 且HbAlc6.5%，或减少一半药物使用剂量。未愈标准为空腹血糖无变化或下降值1/2术前空腹血糖值，或HbAlc下降值1%，或增加糖尿病药物种类，或增加药物剂量。三、统计学处理实验组数据以均数标准差(S)表示，采用SPSS110统计软件进行方差分析，判定结果是否有统计学意义，P0.05平均住院天数（天）121.80.05术中出血量中位数（毫升）2639.5490.05胃肠道功能紊乱（例）0540.05胃轻瘫（例）1430.05切口脂肪液化（例）2540.05 Tab 2 Perioperative outcomes among the 3 groups patients二、GBP术后糖代谢水平的变化情况1.手术前后BMI的变化术前各组间BMI值无明显差异，术后各组BMI呈逐渐下降趋势；与术前BMI相比，组术后BMI明显减低，差异有显著性(p0.05)，见图2。图2 GBP手术前后各组BMI变化Picture 2 BMI change in all groups during the follow-up*注：*与术前BMI相比，p0.0012.手术前后空腹血糖水平的变化与术前空腹血糖水平相比，术后各组空腹血糖水平呈逐渐下降趋势，术后12月差异有显著性(P=0.003)；术前、组空腹血糖水平明显高于组，差异有显著性（P0.05)，见图3A。图3 手术前后糖代谢变化Figure3 Change of glucose tolerance in all groups during the follow-upACBD3.手术前后空腹胰岛素水平的变化与术前空腹胰岛素水平相比，术后各组空腹胰岛素水平无明显差异(P0.05) ；与术后组相比，术后12月、组空腹胰岛素水平呈逐渐上升趋势，组空腹胰岛素水平差异有显著性（P0.05)，术后12月组空腹C-肽水平明显升高(P=0.006)； 与术后组相比，术后12月、组空腹C-肽水平无明显差异(P0.05)，见图3C。5.手术前后HbA1c水平的变化与术前HbA1c水平相比，术后各组HbA1c水平逐渐下降，术后12月差异有显著性（P0.001）；与组术后12月HbA1c水平相比，组术后HbA1c水平下降 (P0.05）；与术前I30/G30相比，术后各组I30/G30无明显变化（P0.05）；与术前I30相比，组术后12月I30明显改善，差异有显著性(P0.001)，组术后I30明显高于、组术后I30 (P0.001)，见表3。表3 GBP术后1年糖尿病病人的糖代谢变化Tab 3 Change in laboratory data during the 1 year follow-up术前术后12月P值组(n=32)失访1人BMI23.73.713空腹血糖(mmol/L)10.003空腹胰岛素(mU/L)2.90.074空腹C肽(nmol/L）79.933.3119.9400.006糖化血红蛋白(%)7 0.000I30/G303.90.117I3011.29.830.623.90.000组(n=51)失访7人BMI25.74.821.630.014空腹血糖(mmol/L)1.80.000空腹胰岛素(mU/L)19.51.614.670.153空腹C肽(nmol/L）119.963.3129.956.60.616糖化血红蛋白(%)1.10.000I30/G301.81.000I305.30.869组(n=33)失访5人BMI27.94.900空腹血糖(mmol/L)0.000空腹胰岛素(mU/L)13.66.450空腹C肽(nmol/L）89.936.3109.9400.164糖化血红蛋白(%)1.10.000I30/G300.20.981I302.20.881注：I30=OGTT 30INS-FINS；G30=OGTT 30BG-FBG3讨论糖尿病已成为21世纪亟待解决的医学难题，如何寻求行之有效、长期改善胰岛内分泌功能的新治疗方法是目前该研究领域的研究热点。2009年10月ADA（美国糖尿病联盟）年会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式，认为糖尿病是一种可以手术治愈的“胃肠道疾病”。而国内早在2007年第十一届糖尿病分会就有关于“胃转流手术治疗糖尿病的临床和基础研究”的相关文献报道。4、5胃转流手术源于减肥手术，上个世纪50年代开始，一些肥胖外科医生发现：肥胖症伴糖尿病的病人，减肥手术后血糖水平明显改善，并且早于体重改变。1995年Pories在Annual of Surgery杂志首次报道肥胖症伴糖尿病病人实施GBP术后，血糖水平变化的长期随访结果。该统计数据显示糖尿病治愈率可高达80% (121/146)6。随后Philip和Caterina 3,7等人的多中心、大样本临床研究结果进一步证实了胃转流手术对糖尿病的治愈作用。此外，更多的学者已经开始研究GBP的降糖机制，该领域研究已经成为科研工作者追逐的“热点”课题，自2000年开始，每年公开发表关于GBP治疗糖尿病的文献多达数百篇8。然而，GBP毕竟是一种有创治疗方式，也存在不可忽视的手术风险。手术相关的并发症主要分为近期（急性）和远期并发症。近期并发症与其他胃肠手术相同，如吻合口漏、出血、梗阻、肺栓塞等，与手术时间、患者年龄、原有疾病等因素有关。远期并发症主要包括营养不良或缺乏、慢性贫血等。因此，美国国家健康指南机构建议：GBP仅适用于BMI35的肥胖症病人（正常认为18.5-25，有学者建议降低此标准至BMI30伴有糖尿病的病人。上述所涉及的并发症情况均来源于国外治疗肥胖症的GBP资料。目前中国已经成为糖尿病的重灾国，然而在糖尿病患病背景方面，中西方存在较大差异。一是肥胖症比例不同，2007年世界卫生组织的一项全球肥胖比例调查报告显示：美国排名第9位，肥胖比例为74.1%；中国排名第148位，比例为28.9%，而且美国肥胖症伴糖尿病的比例明显高于中国，可高达1/3，而国内仅为4.3%9。二是饮食结构不同，中国人以谷物为主要能量来源，膳食搭配合理；美国人以肉食为主要能量来源。因此在中国，当我们的治疗目标由肥胖症转为糖尿病时，我们是否还需要BMI来作为手术适应症的纳入标准哪？或者原本就不需要BMI作为纳入标准？在这方面，我们没有捷径可走，我们必须走出一条具有中国特色的道路来。寻求一种适合中国人群的GBP术式是糖尿病外科面临的首要问题。基于上述情况，依据动物实验的结果：GBP的降糖作用与胃容积无关4，结合毕胃大部切除术后的临床回顾性观察10，我们改进传统减肥式GBP，自主建立一种符合中国国情的新型GBP术式，我们称之为中国式GBP。与传统减肥术式相比，改良之处主要有两点：增大近端胃腔容积；依据病人胰岛素抵抗和肥胖程度，设计不同长度的肠道转流长度，见示意图1。中国式GBP的优点在于：较大的残胃腔减少了胃功能紊乱等术后近期并发症的发生几率；增加了胃的容积和肠道吸收面积，减少了术后营养不良等远期并发症的发生几率。肥胖是2型糖尿病发病的重要风险因素之一，肥胖病人患病风险高于正常体重人10倍以上。本研究结果表明：组病人的BMI明显高于组，GBP手术后各组病人的糖代谢水平明显改善，而且组病人术后空腹血糖水平和HbA1c水平明显低于组病人。此外，组病人手术前后I30明显改善，组术后I30明显高于、组。上述结果说明：GBP手术后血糖水平的改善独立于体重减轻的因素；组病人术后糖代谢的变化与早期胰岛素分泌功能改善有关，即胰岛素分泌的第一时相改善，胰岛细胞功能的改善是GBP手术后糖尿病治愈的根本原因；GBP手术对于2型糖尿病的治愈率与病人术前的糖代谢水平有关，糖尿病病人的病情愈轻，则胰岛功能损害愈轻，手术后病人的胰岛功能恢复也愈快、治愈率愈高。综上所述，本项研究全面展示了中国糖尿病人群实施GBP手术后，糖代谢的变化规律，说明了GBP手术对糖尿病的确切治疗作用，提出手术后胰岛功能的改善是GBP治疗糖尿病的原因之一。我们相信随着深入研究GBP治疗糖尿病的机制，我们将开辟一个糖尿病治疗的崭新领域，在这个时刻我们需要比以往更加紧密地加强外科学界和内科学界的强强联合，共同致力于揭秘GBP治疗糖尿病的机制研究，此项研究必将造福于全球1亿9千万的糖尿病病人！参考文献1. Ballantyne GH, Wasielewski A, Saunders JK.The surgical treatment of type II diabetes mellitus: changes in HOMA Insulin resistance in the first year following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) and laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB).Obes Surg. 2009, 19(9):1297-1303.2. Guidone C, Manco M, Valera-Mora E, et al. Mechanisms of recovery from type 2 diabetes after malabsorptive bariatric surgery. Diabetes. 2006, 55(7):2025-2031.3. Schauer PR, Burguera, Ikramuddin, et al. Effect of Laparoscopic Roux-En Y Gastric Bypass on Type 2 Diabetes Mellitus. Annals of Surgery. 2003,238(4):467-485.4. 高宏凯 李宏亮. 不同区段胃转流手术改善GK大鼠糖代谢机制与胰高血糖素样肽-1及胰高血糖素基因表达变化关系的研究. 中华医学杂志. 2007，87：146-147.5. 高宏凯.胃转流手术治疗2型糖