鼻饲患者防误吸的护理

鼻饲患者防误吸的护理鼻饲患者防误吸的护理 对于昏迷 病情危重 不能经口进食等患者常通过鼻饲给予营养支持以及 供给药物 以利疾病的早日康复但鼻饲可因患者意识改变 置管位置不当 呕吐等因素引起误吸 旦发生 对患者的健康和生命造成严重后果 并增加 了患者的住院天和住院费用 给患者的家庭和社会带来沉重的负担 因此 预防误吸在鼻饲护理中尤重要 临床上误吸的预防从胃管入法 营养液供 给方法 量 速度和温度及喂养时患者的体位等方面施行 鼻饲患者易发生误吸的原因 胃排空延迟 吞咽困难 咳嗽 反射减退和昏迷者较易发生误吸 通常在误吸 48 h 后就会形成肺炎 重要的致病物质是胃酸和食物等 各不利因素的影响 都会增加误吸发生率 而且往往是多因素共同参与 共同作用的结果 有学者 报道 在不同状态下 误吸发生率不同 睡眠状态约为 45 意识障碍者约为 70 放置肠内喂养管约为 50 气管插管约为 50 75 1 1 意识状态改变 处于昏睡 昏迷状态的患者 因咽部感觉迟钝 咳嗽 反射减弱或消失 吞咽困难或无力吞咽使胃肠液反流至口腔 从而导致胃肠液 体被吸入气管 在种情况下 误吸的可能性或严重程度都会大增加 其严 重程度与吸入胃肠液的量和质有关 1 2 胃管的影响 1 2 1 胃管移位 鼻饲喂养期间 导管位置移动常见原因为脊髓损伤 鼻 胃管滑脱需再放置 换床单 或洗澡 更衣 因诊断性检测和治疗而移动 患者等因素 均可导致喂养管移位 1 2 2 胃管留置长度的测量 传统方法测量留置胃管的长度 胃管插入深 度为 45 55 cm 通过抽出少量的胃液或仅能听到气过水声来证明胃管在胃内 按眉心至脐体表标志测量留置胃管长度 插管深度为 55 63 cm 可使胃管侧 孔全部进入胃内 传统法体表留置长度与实际胃管留置长度有一定差距 而眉 心至脐体表测量长度与实际胃管留置长度接近 1 2 3 留置胃管对生理环境的改变 由于鼻咽腔 食管内留有胃管 鼻饲 患者原有的消化道生理环境被改变 一方面 异物的刺激使呼吸道和口腔分泌 物增加 另一方面 胃管的留置导致食管相对关闭不全和进一步减弱咽反射 使胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺 所用导管直径越粗 对食管下 端括约肌的扩张开放作用越大 发生胃内容物反流的机会亦相应增加 误吸也 更易发生 1 3 呕吐 可从几途径产生误吸 1 患者缺乏足够的反射来保护呼 吸道 有突然 高压力的胃内容物反流到咽喉部 2 呕吐常使胃管移位 甚 至可使胃管末端进入食管 有学者分析 这主要与胃内容物过多 扩张或者与胃 肠动力减弱有关 1 4 持续输注与间断鼻饲喂养 输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃 食管反流 有些学者主张以持续滴注代替间断喂养 可减少胃残余量 降低胃 内压和食管返流 滴注法匀速地将营养液输入胃肠道 使营养物质与胃肠道充 分接触 延长消化吸收的时间 确保营养物质有效地被胃肠道黏膜吸收 防止 胃潴留 滴速一般为 100 150 ml h 1 5 口腔卫生不良 因口插管刺激口腔及咽喉部黏液分泌 而口腔和牙齿 又是致病菌的良好栖息地 而对于长期机械通气的患者 在执行口腔护理时比 较困难 有气管内插管或导管松动之虑 在一定程度上增加了误吸发生率 1 6 气管切开与机械通气 气管切开或气管插管是误吸和发生肺炎的危险 因素 气管插管时 由于咳嗽 上呼吸道抵御能力下降 咽肌萎缩 吞咽功能 障碍等更易诱发误吸 另外 机械通气可增加腹压 也是导致胃内容物反流而 致误吸的一个原因 有学者报道 患者机械通气支持每增加 1 天 吸入性肺炎的 发生率就会增加 1 2 预防和护理 2 1 留置胃管前的评估 2 1 1 评估患者颅内压情况 观察患者有无头痛 恶心 呕吐 因置管过 程刺激咽部喉上神经引起恶心 呕吐导致脑卒中患者颅内压增高 导致脑疝或 呼吸骤停 掌握置管时机非常重要 采用降颅压措施后置管 在生命垂危 生 命体征不稳定时应避免置管 2 1 2 评估患者呼吸道情况 观察患者的呼吸形态 氧饱和度 听诊肺部 的痰鸣音 先清理呼吸道 清除口鼻分泌物 吸尽口咽 气管内痰液 提高置 管一次成功率 降低置管后的感染率 2 2 胃管的选择 依患者的条件选择胃管的粗细 软硬度 型号 而且尽 量使用能长时间放置的材料 以延长更换时间 据观察肥胖患者宜使用稍粗 前端质地较硬的胃管 鼻部畸形 炎症患者宜使用稍细的胃管 有导丝引导及 管口塞 以提高置管成功率 研究表明硅胶胃管留置适宜是 21 30 天 复尔凯 鼻胃管患者耐受性良好 留置期可达 90 180 天 2 3 胃管置入方法 在为患者插管时要注意根据患者的具体情况 采用适 宜的置管方法及技巧 以防误入气管或盘折在口腔及在食管内 对于舌后坠患 者 徐亚金用侧位拉舌插管法 刘亚红采用侧位置胃管方法避免昏迷患者舌后坠 引起的插管困难及误吸 对于昏迷及吞咽困难者 邹萍取加大咽部通道弧度的 方法 使饲管顺利插入胃内 2 4 确保喂养管位置正确 放置胃管后需检查胃管位置 一些昏迷 咳嗽 反射减弱的患者不一定有强烈反应 因此护理人员要注意区别胃管是置入了胃 肠道还是呼吸道 X 线摄片是确认胃管位置的最有效方法 传统检查胃管位置的 方法有听诊 观察水下气泡 回抽胃内容物等 很多研究报道指出 如果导管较 细或较软则不易抽出胃液 所以单独使用回抽胃内物方法并不可靠 单独使用听 诊方法的准确率为 84 回抽胃内容物的准确率为 50 测 pH 值法的准确率为 56 传统床边方法简便易行 有助于了解胃管的位置 但需要认真加以鉴别 防 止判断错误 2 5 留置胃管固定 常规固定法是用胶布固定鼻翼两侧及颊部 用宽 3 M 透明胶布撕成 Y 型 从鼻根至鼻尖处 粘贴鼻旁 另两端螺旋绕于胃管上 但 胶布黏性易受气候 时间 患者活动度 胃管上的清洁度等因素影响 也可用 绷带在患者鼻孔处的胃管上打 2 个外科结 形成一个 8 字形 两圈并拢 套在 胃管上抽紧 牢固固定胃管 然后经耳廓上缘绕过枕后在面颊部打一个活结 松 紧度能伸进两手指为宜 以鼻胃管刻度线为标准 观察滑脱情况 可以及早发现 胃管的移位 2 6 管饲前准备 灌注营养液前应吸尽气道内痰液 分泌物 在鼻饲后 1 h 内尽量不吸痰 若需翻身 拍背及体位排痰者应在管饲前进行 以免因体位 吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸 机械通气患者气囊放气应安排在管 饲前 15 min 进行 操作前应洗手 鼻饲用具清洁消毒 鼻饲现备现用 预防肠 道感染 2 7 患者的体位 采取不同床头角度观察发现 床头角度 30 比床头角 度 30 35 发生呛咳显著增高 证实床头角度 30 35 是安全顺利鼻 饲的体位 此体位可以避免呛咳 呕吐等情况的发生 对预防误吸有重要意义 所以肠内营养时主张把床头抬高 30 40 角或取半坐卧位 灌注完毕后维持 体位 30 60 min 防止因体位过低食物逆流发生误吸 机械通气患者的鼻饲情 况 发现仰卧位患者肺炎的发生率为 34 比半卧位患者高出 8 仰卧的时间 越长 误吸的发生率越高 研究发现 抬高床头 30 45 以减少误吸的危险 是合理的 如果病情允许 应将患者床头抬高 这是一种简单 经济的方法 2 8 鼻胃管灌注护理 每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内 每 次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道 操作者调整好 四度 即温度 38 40 速度 30 ml min 浓度 床头高度 35 40 以 患者能耐受为宜 置管后 24 h 用 50 ml 注射器灌注流质饮食 首先灌注约 50 ml 如患者无不适感 则可 2 h 灌注 1 次 并逐渐增至 200 ml 左右 对于颅脑 损伤昏迷患者 开始每天供给量为 1000 ml 逐渐增加至 2000 2500 ml 分 4 6 次平均灌入 每次 30 60 min 注完 灌注时应选择高蛋白 高糖 低脂 肪 易消化流质饮食 如牛奶 豆浆 鱼汤 肉汤 新鲜果汁 菜汁等 也可 采用肠内营养制剂 如用荷兰 Nutricia 公司的能全力 该制剂为全营养配方 其 成分为水 麦芽糊精 酪蛋白 植物油 膳食纤维 矿物质 维生素和微量元 素等人体必需的营养要素 2 9 及时清除口腔内分泌物 误吸入气道的物质有 3 种 口咽细菌 微粒 物质或酸性胃内容物 将口腔 咽部分泌物中的细菌误吸入气道是老年人感染 吸入性肺炎的重要危险因素 护理人员及时清除口腔内的分泌物 做好口腔护 理对于预防肺炎十分必要 2 10 气管切开 气管内插管患者 对气管切开的患者单靠小容量喂饲或 小管径喂饲并不能防止误吸 气管套管上气囊不要充气 套管气囊充气后刺激 气管可引起剧烈呛咳 每次鼻饲前均需验证胃管位置正确 应定时吸引 保持 呼吸通畅 吸痰管插入不宜过深 以防刺激气管发生呛咳 吸痰动作要轻柔 尽量减少刺激 情况允许时 可在停止鼻饲一段时间后再吸引 2 11 及时发现误吸 大量胃内容物误吸可导致窒息 少量误吸可引起吸 入性肺炎 表现为呕吐 剧烈咳嗽后有呼吸加快 每分钟大于 18 次 胸部 X 线 片示有新的渗出阴影 体温高于 38 创伤后昏迷患者往往无咳嗽等症状 不易发现误吸 长期卧床患者根据情况鼓励或协助其做主动或被动活动 促进 胃肠蠕动 减轻胃潴留 有胃潴留 恶心 呕吐者 停止喂养 胃负压引流 并酌情给予吗丁啉 灭吐灵等胃动力药 气管插管或气管切开患者 在管饲过 程中或管饲后出现气道分泌物增多 或出现咳嗽 呼吸困难加重者 应警惕误 入气管的可能 一旦发生误吸 立即吸除气道内吸入物 同时协助患者取右侧 卧位 头部放低 抽吸胃内容物 防止进一步反流和肺吸入 采用多种方法判 断误吸的发生 以便及时发现并尽早治疗 2 12 做好患者及家属的心理护理和健康教育 护士应做好患者及家属的 心理疏导工作 尊重 关心 爱护患者 了解患者及家属的感受 在放置鼻胃 管之前先讲解放置的目的 方法 时间 在放置过程中可能出现的一些异常症状 及后果 放置鼻胃管后的护理 使患者及家属对鼻胃管置管有一个全面的了解 以减少紧张 恐惧和不安 提高患者及家属的合作意识 误吸的患者生活自理 能力差 长期需要人照顾 亲属由于各方面的原因不能顾及 因而有 59 2 由 非亲属照顾 受到照顾者的文化背景 整体素质 相关护理知识以及对患者的 关心程度等多方面