支气管肺癌090730.doc

支气管肺癌临床路径（征求意见稿）一、支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为支气管肺癌（ICD 10：C 34） 行肺叶/全肺切除术/开胸探查术（二）诊断依据：根据美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2007年第一版, 美国国家癌症综合网小细胞肺癌临床指引2005.1版,美国胸科医师学会肺癌诊断和治疗指南(第二版)1. 辅助检查：胸部CT发现肺部肿块；2. 病理：纤维支气管镜、肺肿块穿刺、胸腔镜等方式活检确诊。（三）治疗方案的选择：根据美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2007年第一版,美国国家癌症综合网小细胞肺癌临床指引2005.1版,美国胸科医师学会肺癌诊断和治疗指南(第二版)1. 肺叶切除术；2. 肺叶袖式切除术；3. 全肺切除术；4. 其他术式：若生理条件受限，行局限性切除术。（四）标准住院日为12-21天。（五）进入路径标准：1. 第一诊断符合ICD10：C34支气管肺癌疾病编码；2. 临床分期（UICC1997）为I期、II期、可手术切除的III期及部分器官（脑或肾上腺）孤立性转移的非小细胞肺癌；3. 临床分期（UICC1997）为T12，N0的小细胞肺癌；4. 心、肺等脏器可以耐受手术；5. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-6 天所必须的检查项目：1. 血常规、尿常规；2. 凝血功能，输血检查；3. 肺癌标志物；4. 动脉血气分析；5. 肝肾功能；6. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 7. 胸片、胸部CT、纤维支气管镜、腹部超声/CT、肺功能、心电图；以下检查根据病情选作：全身骨扫描（疑有骨转移）、头颅MRI/CT（疑有头颅转移）、电子纤维喉镜（声嘶）、心脏彩超（老年人或既往相关病史者）、长程心电图（老年人或既往相关病史者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：1. 应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2. 选用头孢一代/头孢二代抗生素，预防性用药 1 天。（八）手术日为入院第4-7天1. 麻醉方式：双腔气管插管全麻；2. 手术内固定物：支气管残端闭合器、切割缝合器、血管闭合器；3. 术中用药：术中抗生素、麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用； 4. 输血：视术中情况而定；5. 病理：冰冻加石蜡切片。（九）术后住院恢复8-14天1. 必须复查的项目：血常规、肝肾功能、电解质、血糖，胸片（拔胸腔闭式引流管之前和之后各一次）；2. 术后用药：头孢三代/喹诺酮类/氨基糖苷类，用药时间3-7天（视病情可延长用药时间）。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）：1. 切口愈合良好：引流管拔除，切口II/甲愈合（或门诊可处理的愈合不良切口）；2. 体温正常，血白细胞总数及中性粒细胞计数正常，胸片提示余肺复张良好，无肺部感染；3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及原因分析：1. 有影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。2. 术后出现肺部感染/呼吸功能衰竭/心脏功能衰竭等并发症,需要延长治疗时间。支气管肺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为 支气管肺癌（ICD：C34 ）行 肺叶/全肺切除术/开胸探查术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-21天时间住院第1天住院第2-3天（术前日）住院第4-7天（手术日）主要诊疗工作o 询问病史及体格检查o 完成病历书写o 开化验单o 上级医师查访与术前评估o 初步确定手术方式和日期o 上级医师查房o 术前准备与术前评估o 行术前讨论，确定手术方案o 根据病情需要，完成相关科室会诊o 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写o 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书o 向患者及家属交代围手术期注意事项o 手术o 术者完成手术记录o 住院医师完成术后病程o 上级医师查房o 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：o 普胸外科II级护理o 饮食临时医嘱：o 血常规、尿常规、凝血功能、输血检查、肝肾功能、电解质、血糖、动脉血气分析、肺癌标志物o 胸片、胸部CT、纤维支气管镜、腹部（肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺）彩超 / CT、肺功能、心电图o 必要时：痰细胞学、PET、纵隔镜、头部MRI/CT、电子纤维喉镜、心脏彩超、24小时心电图、PPD试验、结核抗体、肺肿块穿刺活检长期医嘱：o 预防性应用抗生素临时医嘱：o 拟明日全麻下行肺叶切除术全肺切除术开胸探查术o 术前禁食水o 术前晚普通灌肠o 术前备皮，导尿o 备血o 术前镇静药物（酌情）o 备术中抗生素o 其他特殊医嘱长期医嘱：o 普胸外科术后常规护理o 特级护理o 禁饮食o 吸氧o 心电、血压、手指氧饱和度监测o 胸管引流计量o 持续导尿，记24小时出入量o 雾化 Bido 静脉应用抗生素o 止血（酌情）临时医嘱：o 其他特殊医嘱主要护理工作o 介绍病房环境、设施和设备o 入院护理评估o 辅助戒烟o 宣教、备皮等术前准备o 提醒患者术前禁食水o 咳嗽训练o 随时观察病情变化o 术后心理和生活护理o 保持呼吸道通畅病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院术后第1日住院术后第2-7日住院术后第8-14日（出院）主要诊疗工作o 上级医师查房，注意病情变化o 住院医师完成常规病历书写o 注意胸膜腔引流量及颜色，酌情处理o 注意生命体征及肺部呼吸音o 协助患者咳痰o 必要时床边纤支镜吸痰o 视情况拔尿管o 上级医生查房o 住院医生完成常规病历书写o 注意生命体征及肺部呼吸音o 术后第三天、第七天左右视病情复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖及胸片o 视情况拔除胸腔引流管o 根据术后病检确定术后治疗方案o 根据切口愈合情况拆线o 上级医师查房，根据症状、体温、肺部呼吸音、血常规、血生化、胸片等了解余肺复张情况，确定有无手术并发症，明确是否出院o 住院医生完成出院小结、病历首页等o 向患者及家属交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：o 普胸外科I级护理o 普食o 视病情停记尿量、停吸氧、停心电监护临时医嘱：o 拔尿管 其他特殊医嘱长期医嘱：o 停胸腔闭式引流计量o 停雾化（酌情）o 停用止血药临时医嘱：o 拔胸腔闭式引流管o 切口换药o 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质、血糖2. 其他特殊医嘱长期医嘱：o 根据病情抗生素减量临时医嘱：o 血常规o 血生化o 胸片o 切口拆线 切口换药主要护理工作o 随时观察患者病情o 术后心理与生活护理o 雾化o 协助患者咳痰和肢体功