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罗源县医院门诊病历质量考核表（总分100分） 患者姓名_ 门诊号 医师 评分_ 日期 年 月 日编号项目分值 基本要求 缺陷内容扣分标准扣分1一般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊日期、科别。缺患者姓名；性别；出生年月日1分/项缺药物过敏史2分缺就诊日期、科别1分/项2主诉10分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。缺主诉10分主诉描述欠准确2分不能导出第一诊断2分用诊断代替主诉2分3现病史 （选一项）10分初诊须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无所需的鉴别诊断内容2分复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别诊断内容2分4既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）缺与本次疾病相关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史1分5查体 （选一项）10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征10分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10分编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分6辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分7处理20分处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。处理与诊断不相关5分未记录所开各种辅助检查项目3分药品未记录药名、剂量、总量、用法5分未记录向病人交代的重要注意事项5分未按规定书写抢救记录5分8诊断15分诊断用语规范，对待查病历应列出可能性较大的诊断。缺诊断15分诊断不规范或不全8分9医师签名10分医生须签全名。无医师签名10分有医师签名但无法辨认5分10病历书写5分字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签
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