2014年护理质量管理委员会年度工作总结及全年质量分析.doc

2014年护理质量管理委员会工作总结及分析报告项目完成情况存在问题持续改进措施完善/补充护理质量标准及相关工作指引制定各管理组护理质量持续改进工作计划在原有的质量标准基础上进行了修改和完善（急救管理、病区五常法管理、护理文书、基础危重患者护理、消毒隔离、护理服务、护理安全），使质控工作内容更加细化，容易操作；按计划完成质量管理委员会工作及各组工作。个别质量管理组检查未严格按照标准，只选择性检查。部分组的质量管理内容有交叉重复；对一些特殊科室、门诊科室标准欠细化，检查不到位。继续执行前瞻性的持续质量管理模式 以护理质量管理委员会为核心，各质控小组在病人质量管理方面定期检查、调研，将问题及时反馈给护理质量管理委员会；护理质量管理委员会对需要规范、明确的内容经过讨论制定标准并量化，每项工作有相关指引指导工作。制定2015年护理质量管理总计划及各组工作计划调整规范各组分工，以便更好开展工作。质量管理工作实施质量报告反馈、分析、持续质量改进每季度各组按计划进行质量检查和调研，现场检查出的问题，由各组以书面形式反馈至各科室护士长；每季度召开质控会议，对本季度质控工作进行公布，讲评、分析。各组以PPT的形式总结全院共性问题，对存在争议的问题进行讨论，分析存在问题的原因，针对主要问题制定相关工作指引和规范；对存在问题限期整改、跟踪效果，检查落实情况，持续改进；护理部对规范及指引及时审核，下发各科室执行；各组每季度质量检查在全面检查的基础上计划了重点内容，但在实施的过程中只检查重点内容，以致存在问题改进效果不明显。前一季度检查后制定的整改措施科室执行不到位，跟踪、持续改进措施不力；个别科室不重视存在的问题，问题反复出现。个别组质控报告未能按照标准扣分或扣分不准确。各质量管理小组制定每季度按计划并按照讨巧进行检查工作。每季度针对重点检查内容解决一项全院共性的问题，力求改进有成效。各管理组所检查出的问题，除在下季度前检查整改情况外，应利用护理总值班、科/护士长行政查房等不定期跟踪科室的落实情况。工作中发现的严重缺陷将反馈给院质控部，进行通报批评并与扣罚。护理质量指标（不良事件）管理院部修订了临床护理质量指标、专科护理质量指标、护理工作质量指标。进一步完善指标的统计方法和准确性；针对护理不良事件，逐级进行上报并分析原因、建议改进措施，并及时报告给院质控部，对三级、四级不良事件鼓励上报，一二级事件强制上报。每季度对全院不良事件进行汇总分析，对典型个案进行讨论。个别科室上报不及时、数据欠真实。科室对不良事件缺少总结与分析。未按时间及时组织科内护理人员改进工作流程和指引。不良事件仍存在隐报漏报现象，发生不良事件后报告、分析不及时。继续规范护理质量指标的上报及统计、分析，并要求临床科室每月有统计，每季度有分析改进，及时反馈给护理质量管理委员会。对不良事件加强管理力度，鼓励上报，每季度及时组织护士长进行讨论，提出整改措施及防范对策，促进护理质量持续改进。通过各种形式的质控检查，及时发现安全隐患，减少不良事件的发生率。科室三级管理质控/制定人员/架构/工作职责各科室设置三级管理质控架构。制定科室三级管理质控人员架构及职责。科室反复存在的质量问题多，改进效果不明显个别科室一级、二级质控流于形式，落实效果差科室完善持续改进记录本及各级质控工作指引书写培训。护理部、科护士长、护士长加强管理力度。护理夜查房、质控检查发现问题及时记录到科室持续质量改进本。每周一次行政查房，对全院各科室护理管理全面检查2014年1月12月共对17个科室进行了护理行政查房。科室收到查房通知后有所准备，查到的问题不能反应真实的管理水平检查过程中综合科室近半年护理管理情况，同时调研重点了解各科室的工作难点。下次查房前进行上次查房科室的抽查，及时跟踪问题改进情况。开展护理二三线值班健全全院性护理二线值班、护理总值班制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，协助临床科室完成危重病人抢救、纠纷、护理疑难问题等二三线值班发现问题后反馈给当事科室不到位；查房科室较多，检查科室不够细；手术室、血液净化中心未纳入查房范围，存在死角；科室对问题改进效果不明显，问题反复出现护理总值班发现问题及时记录到科室“护理质量持续改进报告本上”，护理部通过护士长QQ群每天反馈前一天值班情况。将重点科室、病区、个别门诊纳入查房范围，由护理部查房前通知被查科室，提高查房的效率和质量；定期进行二三线值班会议，积极改进方法，对个别反复存在的问题进行分析；进行专项检查，提高护理质量共组织“药品管理专项检查”和“护理文书”、“标本采集、生命体征测量”、“实习生专项检查”共4次专项检查。专项检查主要是突击近期护理质量存在问题较多的项目，以规范流程、记录，使改进有成效，但个别科室流程落实不佳各科室对专项检查结果需重视，专项检查后，制定的相关指引流程需及时落实，护理部通过三线值班、质量检查、行政查房持续跟踪落实效果，促进护理质量持续改进。每月选择一份终末病历，开展追踪法检查共开展5次追踪法，涉及骨一科、骨二科、普外科、消化科、心内科、介入导管室等部门现场访谈多数护理人员对法律法规、核心制度、工作流程指引、重点预案不熟悉与护理培训与科研管理委员会协商，加强院内培训。各科室加强培训，如小讲课、考核等。开展终末病历质控检查，并进行奖惩每月抽查全院各科室已归档病历400余份，及时发现护理文书记录中的存在问题，并上报到质控部进行奖惩。各科室存在问题仍较多，环节质控、出院病历质控需要加强。各科室对护理文书规范进行培训，尤其是记录不好的护理人员。护理组长、护士长加强环节质控。住院患者对护理工作的满意度调查每月对全院住院患者分系统发放满意度调查问卷，了解患者对护理工作的终末质量。调查问卷内容涉及内容过多，包括医生、医院等等，与科室有重复修订满意度调查问卷，重点了解患者对护理人员各方面工作的满意程度；对调查人员进行培训，以更好的搜集到患者提出的意见和建议护理质量管理委员会及各组制定/修订的相关制度、指引、主要开展的各项工作护理质量管理委员会：1、2月份对全院护理质量评价标准共7个评价标准进行了修订。2、4月份制定了全院手术患者交接记录单并在电子病历中全面使用。3、5月份对全院护理文件书写规范进行了修订。4、5月份对全院护理质量指标数据统计表。5、8月份制定了外周静脉导管维护指引。6、制定了护理文书质量专项检查评分表和标本采集、生命体征测量检查评分表，以开展对各科室的专项检查。7、11月份修订了全院护理工作制度。8、12月修订了介入导管室护理质量评价标准。9、协助产科制定了产科健康教育计划执行单珠海市第二人民医院母乳喂养调查问卷。10、修订了护理三线值班检查表。2014年护理质量目标完成情况：1、优质护理服务覆盖率100%；2、住院患者对护理服务满意率95.3%；3、基础护理、分级护理合格率98.2%4、病区管理合格率92% 5、护理文件书写合格率91.1%6、急救管理合格率95.6%7、医疗器械消毒灭菌合格率100%8、重点/特殊科室管理合格率92.9 %9、护理安全管理合格率：92.8%10、消毒管理合格率：94.5%2015年1月护理质量与持续改进委员会2014年度全年护理质量分析报告一、2014年各管理组全年度得分情况 对比 项目2014年2014年2014年2014年平均合格率（%）第一季度第二季度第三季度第四季度护理文书91.8 9190.291.591.1护理安全89.8 90.694.596.392.8急救管理94.4 96.4 95.59695.6基础护理97.9 98.797.998.298.2病房管理89.4 93.191.993.792.0消毒隔离96.1 9592.694.294.5服务品质94.7 96.197.19696.0平均总分93.4 94.4 94.295.194.3二、全年护理质量对比图三、各科室每季度质控对比：科室2014年2014年2014年2014年平均分第一季度第二季度第三季度第四季度骨二科93.193.793.995.694.1 眼耳鼻喉科96.498.196.197.196.9 神经外科93.494.693.996.194.5 骨一科93.694.393.494.393.9 普外科92.493.393.794.693.5 胸心外科92.692.995.894.493.9 泌尿外科94.191.795.195.794.2 乳腺外、肿瘤科93.69593.394.794.2 康复医学科94.695.495.195.395.1 爱婴区90.794.793.394.793.4 产科90.695.195.195.194.0 妇科94.996.196.195.795.7 新生儿科96.794.195.795.695.5 ICU95.49394.496.794.9 肾内内分泌血液91.19592.794.693.4 消化内科94.39494.99594.6 感染科93.793.7呼吸内科90.792.192.89592.7 心内科95.497.496.494.996.0 儿科91.19495.894.994.0 神经内科93.792.99193.792.8 中医科929592.294.793.5 急诊科96.496.992.896.195.6 手术室8991889490.5 消毒供应室9291899090.5 血液净化中心95.597969595.9 导管室9895939394.8 门诊导诊999910010099.5 皮肤整形科9688888890.0 胃肠镜室9295959794.8 口腔科95969410096.3 人流室971009810098.8 换药室10097979497.0 预防保健科95949210095.3 体检中心99931009797.3 不孕不育科99981009698.3 高压氧10096979697.3 影像科9596929795.0 肛肠科门诊96969796.3 眼耳鼻喉门诊879289.5 核医学科门诊9696.0