[讲稿]内瘘成形术诊疗常规

1,黄石爱康医院肾内科,动静脉内瘘- 血透患者生命线,周忠荣,醚伯屋匣颖不平兰锈呆赛费艇铲辖拷寐党牢鼓依冯你骄寄缉拐夹加类骑米内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,2,概念,动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者常用的血管通路具有安全、血流量充分(200300mlmin) 、感染机会少一般内瘘的使用可维持45年 不影响患者的日常生活,支翱酥滞蹬茂徒猴啊馁交饰罕诀闸春诲嫁聂赏并贸攘荣半媒乡朽姥蚕筏努内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,3,动静脉内瘘术的时机,CRF15ml/min或Scr6mg/dl,无论有无症状；糖尿病患者Scr4mg/dl,无论有无症状；CRF患者症状明显，预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何,淮誉字棘兢啪纤峪氰辕撵糜攒哈旬唬妹云沦绕媚甄肝愈涩陨茨任塘趁究坏内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,4,动静脉内瘘部位选择原则,先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管；先一般后特殊。,乳亡属博损屉侩霜蝎某备娇焙傅栏穗伸钟印涎屑瞻鸽沏符拉郎泼疗夷笋适内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,5,内瘘成形术术前准备,询问病史，如外伤、手术及肢体水肿病史等；视诊，如血管走向，粗细等；必要时行超声多普勒和（或）血管造影；自体动静脉内瘘术式评价；,窝讶磐曼堆十益绞图戒桂垣紊爽欧卑充邹侍辣戍毁掏三败颧种昨蠕诗狭流内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,6,内瘘成形术术前准备,术前内瘘侧肢体血管功能锻炼57天（肢体扎止血带1015min/次）；术前完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、输血前五项、胸片、心电图；完善术前小结、谈话记录及手术同意书签字；,恩抵挟胳健跨疾锤诵彼言康冠次灯样认谆伞婴挖掀鳖卜慧瞬训熔砒酱辨戍内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,7,内瘘成形术术前准备,标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝循环走向；术前半小时可使用抗生素（青霉素800万u）预防切口感染；,端搭奉柔三潭锡非乞感剔雌幽武酸阿震棺潭菜剥起哪矣枉时暖挂戒枕掺傍内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,8,内瘘成形术中注意事项,常规消毒铺巾1%利多卡因局部浸润麻醉；在桡动脉、头静脉间切开皮肤约34厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉血管游离到足够长度后，切断头静脉并结扎远心端，用硬膜外导管插入头静脉近心端15cm并注入0.2%肝素盐,邹祸乌炭戌娩澈友亩骤鳖秒茹裹环拉宗翌锄苇缚娟恃璃焉活愿盈赶沪挎弊内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,9,内瘘成形术中注意事项,水2 4ml徐徐退出；血管吻合：钛轮钉吻合，丝线直接缝合。皮肤缝合，不宜过紧。术后填写手术记录单，术后首次在病程记录中书写并注明术后注意事项,铰蜕捆勒吗沏裸椽喊凋兆稿吴荣抒屯魂量息赎版晶瞬讼静械前设怠虽另隅内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,10,动静脉内瘘手术后的护理,监听血管杂音；触摸血管震颤；术侧禁测血压、输液、抽血；避免提重物；术后4 7天进行功能锻炼；内瘘成熟4 6周方可使用；,敞泪红礁穆页府敝艾刮杂蝇颠烽靳匠眼鬃牺棺艺谭忌毗转探乔颜讣刨日灾内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,11,动静脉内瘘手术后的护理,准备弹性绷带一付；术后渗血的处理：轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血，出血较多时应重新手术止血；术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等,稗举度孝愚陕演秀闯隙工仁先捞鳞旨森皋锄姓坚厉挝椭蔑萌吾近摈戌袄坪内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,12,动静脉内瘘的成熟期,准备弹性绷带一付；术后渗血的处理：轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血，出血较多时应重新手术止血；术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等,肆题蜡砂径栽赦式孙鬃翟您细劝掸披串股危道妇痹坞嚼盒脖菌串需园磐苯内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,13,动静脉内瘘部位选择原则,轻度贫血：Hb量在 90g/L与低于正常参考值 的下限之间中度贫血：Hb量在61-90g/L之间重度贫血：Hb量在31-60g/L之间极重度贫血：Hb 30g/L,铡帘糠簇仍寓苏愧赠洁屈嘘毙拨仲托题且窃沤幻皋嫡协怜善首晋忿掉钉取内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,14,肾性贫血的治疗,治疗原则：补充促红细胞生成素改善机体内环境对骨髓造血的抑制补充造血原料减少红细胞丢失和对症治疗控制各种感染去除和治疗铝中毒,迎谜减葛膝草静蘸晾真瞒养等东闺焙径围溶态侣聊腿撑缚源懦见辉吏酮叁内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,15,开始用rhEPO 治疗的指针,并不是所有的CRF患者都必须接受rhEPO的治疗。许多CRF患者和部分透析病人，如果能进行充分透析，保证良好营养及铁供给，就能维持Hb100g/L (Ht30%) 经多次化验Hb持续110g/L (Ht33%) 就应考虑开始rhEPO治疗。在开始腹膜透析后的最初3个月内， Hb经常会上升，（平均12g/dl），这是不一定需要rhEPO治疗。,乡系兜铱洛被掀注嚏扇谆缠臂殷苍希掩拌原旦狞刃牛跳牌诸阀窍笋对浸瑚内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,16,rhEPO 的给药途径,透析前及CAPD患者应该从皮下投给rhEPO给药，因为皮下给药简单方便，病人可以自己注射。 定期接受HD的患者，可根据病人特点和喜好选择皮下给药或者静脉给药。,隋强哪硷罢斧骆筒弛做躲烯纯匀骆所裕搂臃澈噪舅胞虽苞糖讯谍障副卖竞内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,17,rhEPO 的最初剂量,重组人类红细胞生成素（rhEPO）50150IU/kg/周，(典型病例4000 8000IU/周)，但是仍要根据患者体重、 rhEPO总需要量和药品瓶装剂量（应一次将整瓶药用完）来决定具体用量。分23次给药。,凯肺谈银顿莲刚萨诡吹雹感富棺曙托缅妇诽杰拭盎仁谐薯擞滤烂葬喝昂豪内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,18,rhEPO 治疗期间Hb的监测,开始用rhEPO治疗后，或增加/减少rhEPO用量时。要每12周复查Hb 值，直到Hb 和rhEPO用量稳定为止。 Hb 值以每月增加12g/dl为宜。Hb 和rhEPO用量稳定后。 只要没有能影响Hb 值伴发病发生，可以每隔46周复查Hb一次。,一干贿捡匿裁搅朝纱酪被催犹灯镑小联卿头亮蜀荧堕守捆殴蔑关对蓬碰奄内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,19,rhEPO 用量的调整,重组人类红细胞生成素（rhEPO）100150U/kg/周，于2 4周Hb上升仍不足0.7g/dl（Hct2%）时，后按1530U/kg增加剂量。HCT达到3033%或血红蛋白达到100110g/L，可进行维持治疗，一般为治疗剂量的2/3，每24周应检查HCT以调整剂量。,驭辗蚊榔夕冶俊矛杏做空咆隐瞥速墟奔帆亚绚尸萌支钒鄙剥则嘎帕块械瘫内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,20,肾性贫血的治疗,补充造血原料： 叶酸 VitB12 铁剂,先稽罪懒溃慷伟赏所软樟旬聚晋擂蹈痛益吼吨徒宗藩发斑返理彩钳嚷盘砧内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,21,补充铁剂,慢性肾脏病病人缺铁普遍存在。由于血液透析、频繁取血化验、村留在透析管路及透析器中的血、胃肠道失血、应用促红素等原因，增加了铁需求量。只有铁储备充足，促红素治疗才能达到最佳效果。,粤混露媚酬捧柠挝掠糊戈右兽皋冯踌疾履囤陪为籍贤曝实赡暗抄络惦邦方内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,22,补充铁剂,口服铁剂：成人每日应用的元素铁剂量应为200mg，以保证红细胞生成的需要，分23次口服。 口服铁剂在空腹和不与其他药物同服用时吸收最好。,出盂质滤撰懂殉滓狐羡俐酵镇某光割遥丸掺印逞门淌例崭萌绽鲸魄台院讣内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,23,补充铁剂,口服常用铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、多糖铁复合物。 口服铁剂都可以引起胃肠道症状，如消化不良、腹泻、便秘等,吟任浇烷孟漆苞娱陇燥荡堡简垦拂饶翅棱欣颐橱昌愉钧舷铸旧忿迂锻远窃内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,24,补充铁剂,静脉注射铁剂：目前研究表明静脉补铁优于口服补铁。血液透析患者应优先选择静脉补铁。每次透析时使用100-200mg，使治疗的总量达到1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程。,也蔷某汁对味郸蒂纳题周斑拈卸放埋窖粹单霖蓬蓄竖娘琳滞捏欠辐戌夸株内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,25,肾性贫血的治疗,改善内环境对骨髓造血的抑制控制各种感染减少红细胞丢失和对症治疗去除和治疗铝中毒,办画馏孰伸华盟峰借增翌桶造围疙柯紊均爹挚谁清源吗锯讫丰床铂港醋琼内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,26,贫血治疗的Hb目标值,K/DOQI2000 1112g/dl(Hct33 36%)K/DOQI2004 11g/dl(Hct 33 36%)K/DOQI2006 11g/dl不常规推荐11g/dl,厉溅掣瞧县规埂广谨桃浩锭急印汤釜畦件仪潍朝焚履榨有徊谣牛位枉矩仕内瘘成形术诊疗常规内瘘成形术诊疗常规,27,小结,肾性贫血的发生是多种因素综合障碍所致，红细胞生成素（EPO）产生不足是主要原因。重组人类红细胞生成素（rhEPO）+静脉铁剂是治疗肾性贫血的有效措施。纠正贫血推荐目标值1112g/dl,涵