刘渡舟心悸的辨证与治疗

心悸的辨证与治疗心悸指的是心律搏动失常而发生的心跳、心慌的一种病症。悸，说文训为“内动”，心悸，也就是心内动。有的医书也叫“心筑惕”，筑，形容心悸犹如物捣之状；惕，则指悸动而心神不安。心是一个有节律搏动的脏器，正常情况下，这种博动在是不知不觉中进行着。“心悸”是一种失常的搏动没有节律可言，它使人有明显的心跳、心慌的感觉，并往往伴有胸满、气短等等症，属于病态的反应。从中医角度来讲，心悸主要分为心虚失养，与心被邪扰两大类。（1） 心虚失养的心悸1） 心阳虚类阳虚心悸：素问六节藏象论说：“心者，生之本，神之变也为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，而主宰神明的变化。心有这种功能是其阳气的功能所决定的。心属火脏，而又上居于胸中；胸为阳位，火亦属阳，两阳相合，所以把心称作“阳中之太阳”。由于阳气主动，阴气主静，所以心脏能不息地博动，从生到死，莫不以阳气为先决条件。由此可见，心主血脉与神志，也与阳气的主导作用有关。如果离开了阳气，心就停止搏动，血脉不流、神志消灭。因此，凡是由于各种原因，伤伐心的阳气，如治疗上的发汗过多；或过服苦寒药物而内伤阳气；或因年老阳虚，以及禀赋虛弱等等，都可以导致心阳虚的心悸证。心阳虚的心悸特点，反映于外的则是患者用两手交叉按其心上，往往伴有体疲无力，少气懒言等证象。脉缓弱无力，有时也可出现间歇，舌质淡嫩，舌苔薄白。治疗应当甘温扶虚，以补心胸阳气，可用桂枝甘草汤治疗。桂枝甘草汤方桂枝12克炙甘草6克方中桂枝气味辛温，能上补心阳而温养血脉之寒；佐用炙甘草，复脉补虚，意在桂、甘相合，使其辛甘化阳，益气暖胸，温畅血脉，使心肌得养，则心悸自安。此方妙在药味单捷，要求一次服完，则药力专一，直达病所，发挥疗效。医案一：印机草载马元仪治一妇，病已一月，而脉浮虚，自汗恶风，此卫虚而阳弱也，与黄芪建中汤一剂，汗遂止越一月，病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：发汗过多，病人又手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。与一剂良已。阳虚心悸烦躁：如果在上述阳虚心悸的基础上，又兼见烦躁不安等、说明了阳虚面心神不能潜敛。治疗应该补心敛阳、镇静安神，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗桂枝甘草龙骨牡蛎汤方桂枝6克 炙甘草6克 龙骨12克牡蛎12克本方用桂校、甘草补心阳之虚；龙骨、牡蛎潜敛神气而镇静安神。阳虚心悸烦躁而手足厥冷：若在阳虚心悸的基础上、又兼见烦而手足厥冷、脉沉而舌质淡者，反映了少阴心肾上下阳气皆虚。治疗应当心肾同温，上下兼顾，方剂选用茯苓四逆汤。茯苓四逆汤方茯苓12克人参6克炙甘草6克附子12克干姜6克本方用茯苓、人参补益心气；干姜、附子、炙甘草温补心肾阳气，使心肾阳气得以内充，则心悸、烦躁、手足冷等证自然而解。如果症见手足发冷，胸满气短，尤其以入夜为甚，憋气情况非常危急，在上方中加入桂枝9克，生姜9克，大枣7枚，减去干姜，服用多有效验。 阳虚心悸而气冲胸咽：上述阳虚心悸，也可兼见气从少腹上冲胸咽，颜面翕热如醉状，头目眩晕，这是由于阳虚于上，阴乘于下所致，其脉按之无力，舌质淡苔水滑。治疗应当温补心阳，纳气归根，可用苓桂味甘汤治疗。苓桂味甘汤方茯苓12克 桂枝10克 五味子10克 炙甘草6克本方桂枝配甘草能温补心阳：桂枝配茯苓则下气消阴：桂枝配五味子能潜阳于下，而敛气归根。阳虚心悸作呃：阳虚心悸，也可伴发呃逆，这种呃逆，属于心肾两虚，肾气不潜所致。呃逆发作时，有的气从下来，冲口作声而出；有的气至胸而还，不能冲口呃出；则使病人憋闷特别严重，痛苦莫可言喻。治疗应该心肾两温，纳气归根，可用都气汤治疗。都气汤方熟地30克 山萸肉10克 山药10克 丹皮6克 泽泻6克 茯苓6克 肉桂6克五味子6克本方用六味地黄汤滋补肾水；加肉桂能水中补火，以温阳气之虚：加五味子酸收、敛气归根，以收摄上冲之气。医案二：刘某，女，23岁。症见：心悸而脉结代，呃逆不时发作，如果气能呃出、则心胸为快，如果不能呃出，或及半而罢，则憋闷难忍。开始时投以苓桂剂虽然有效但不巩固，所以改用都气汤、另加人参扶虚养气，定悸安心。服三剂则呃逆止，服六剂则心悸平，后用苓桂味甘汤巩固疗效。2）心阴虚类阴虚心悸：多因青灯读，劳神少寐：或用心不息，而阳用过极；或因情志之火内伤其阴、则心失阴血之养。阴不制阳，阳气浮动、血脉不调、心律不齐面发心悸。表现为心悸而烦、失眠少寐、口舌生疮、舌红少苔，脉细数。治应滋补心阴、凉血清热、可用补心汤为宜。补心汤方生地12克 玄参10克 丹参10克 天冬6克 麦冬10克 柏子仁10克 当归10克酸枣仁10克 远志10克 茯神 10克 党参10克 桔梗3克 朱砂粉1克（为包分冲）五味子3克本方用生地、玄参、天冬、麦冬滋养心阴；丹参凉血清心；柏子仁润心定志；茯神、远志安神养心；酸枣仁、五味子敛阴潜阳；当归补血；党参益气；朱砂镇心宁神；桔梗载药以达病所。医案三：李某，女，21岁。为考大学而温习功课，日夜相续，字字不倦。一日突然心悸发作，心烦意乱，夜不能寐、几天后又发现口舌赤烂，脉细数，舌光红无苔、月经先期而至。心阴虚而火动，先以黄连阿胶汤泻南补北；续用补心汤滋阴和阳，服十十余剂而获效。虚阳亢心悸：如果阴虚心悸，续发厥阴心包风阳发动、班见心中大动，头目眩晕，行路不稳，耳鸣如蝉、装颜手麻，心烦少寐，脉细而弦，或带结象，舌光红似锦而无苔。治疗应当滋阴补血，平息风阳。方用三甲复脉汤。三甲复脉汤方龟板15克 壮蛎15克 鳖甲15克 麦冬30克 生地30克 阿胶10克 白芍10克麻子仁10克 炙甘草12克本方集大队滋阴之药与血肉有情之品，具有很很强的滋阴息风功效。其中阿胶味甘，龟板、鳖甲、牡蛎味咸、能直走心、肝、肾三经而峻补其阴，阴滋则阳潜，配以麦冬、生地、白芍、麻仁滋阴润燥协助其功而万无一失。甘草扶心脾化赤而为血，复脉生营息风定悸。3）心之气血阴阳两虚类心牌气血两虚而心悸：此证由于思虑过度，或亡血失血之后，心牌气血两伤，不能奉养心主，而发为心悸。往往伴有周身无力，饮食不馨，精神恍愡，或健忘等证，面色晄白不泽，脉濡软无力。治疗应当温补心牌，气血两顾，可用归脾汤治疗。归脾汤方白术10克人参10克黄芪10克炙甘草10克当归10克茯神10克远志10克炒枣仁12克龙眼肉12克木香3克生姜3片大枣3枚本方用白术、人参、黄芪、炙甘草以补心牌之气；当归、龙眼肉则补心脾之血；茯神、远志宁心安神；枣仁补肝安魂；木香既能使诸药补而不滞，又以味香通脾奉心，以发挥“归脾”的优势。医案四：许某，女，32岁。因其父去世而悲恸，又为家庭生活而忧虑，心绪万千，从而患心悸。终日痴坐，两目直视，夜不成寐，饮食俱废，延迟一个多月，形销骨立，卧床不起。脉弦出于寸口，舌苔薄白而默默少言。辨为肝气抑郁而脾气不和，用逍道遥散原方加香附、郁金，服药后神情转佳，饮食有增，但仍夜不成寐，心悸不安。于是改用归脾汤加白芍、蒺藜，服至十余剂，心悸不发，夜能安睡，逐渐康复。心之阴阳两虚而心悸：心的阴阳两虚证，往往伴发于各种心脏病中；亦可发于虚人受邪，内震心宫。脉来结代，心脏动悸不安，或见少气，心神慌乱，不能自主等象。治疗应当益气养血，阴阳双补。方用炙甘草汤。炙甘草汤方炙甘草15克人参10克麦冬30克生地30克 桂枝10克 生姜10克 大枣15枚阿胶10克麻子仁10克用清酒与水各半，浓煎后分三次服用，令一日尽。本方用炙甘草、桂枝温补心阳；麦冬、生地滋养心阴；人参补心气以复脉；阿胶育心阴而滋血；麻仁润燥以和胃肠；姜、枣调中而和营卫。本方补心阴之功大于补心阳。医案五：曾治一张姓农民，患风湿性心脏病已有数年，最近出现心慌，心跳，悸动不安，脉结代，舌苔薄白。辨为阴阳两虚证，援用炙甘草汤原方。因病人路途遥远，所以持方而归，连服百余剂，值春节前来京叩见，告知心慌心悸得愈，同时“风心病”也大有改善（2）心被邪扰作悸心被邪扰作悸，大致可分为四种情况1）因惊作悸素问灵兰秘典论说：“心者，君主之官也，神明出焉。”根据王冰的注释：“任治于物故为君主之官，清静栖灵故曰神明出焉。”如果一旦受到惊吓，神气浮乱，则心主不能自持，因而产生心悸。此证的特点是心悸不安，胆小善畏，入睡则噩梦连绵，惊叫而醒，身出虚汗，六脉弦而小数，或见动脉，舌苔薄白而润。治疗应当安神定悸，补心养正。方用朱砂安神汤。朱砂安神汤方：人参9克 龙齿12克 珍珠母30克 茯神10克 远志6克 炙甘草6克 当归10克另研朱砂粉1克分冲本方用人参、当归补正安魂；龙齿、珍珠母潜敛心神；茯神、远志宁心安神；炙甘草补心脾而和血脉；朱砂镇惊定悸而使神清梦稳。医案六：学生陈某，11岁，读书不用功，贪玩要而又淘气。一日触动父怒，苛责之余，又加打骂，因而受到惊吓而发病。心慌神乱，每次入睡后不久便从梦中惊叫而醒，见人则两手抱持不放，两眼发直。其脉弦，印堂部位呈现青色，肌肉不时颤抖。用小剂朱砂安神汤，同时吞服牛黄镇惊丸而愈。2）痰热扰心而作悸此证多因气郁不达，日久化热生痰，痰热相结，既犯胆腑又扰心神，发为心悸。往往伴有口苦，恶心呕吐，胆小善畏，或兼见“三幻”（即幻视、幻听、幻觉）症状，脉弦而舌苔白腻。治疗应清热化痰，定惊宁悸，方用温胆汤。温胆汤方半夏12克茯苓12克竹茹12克生姜12克 枳实9克 陈皮9克 炙甘草6克本方用半夏、竹茹清化痰热；陈皮、积实利气行津以散痞结；茯苓健脾利水以消生痰之源；生姜健胃降逆以止呕，又能散水饮之结；炙甘草扶正而和诸药。3）膈饮犯心而作悸此证因膈间停饮，饮为阴邪，必来搏阳，所以心悸不安，心下痞满，呕吐，头目眩晕。脉弦，舌苔水滑。治疗应渗饮于下，涤痰于中。方用小半夏加茯苓汤。小半夏加茯苓汤方半夏15克生姜20克茯苓30克本方用小半夏汤温化痰饮而治呕吐；茯苓淡滲利水，以消膈间饮邪从小便而去。医案七：王某，男，26岁。心悸，头目眩晕，重则呕吐，曾服中药不效。因其舌苔水滑，脉弦直，辨为膈间支饮，用小半夏加茯苓汤，小便畅通，其证随之而消。4）水气凌心