膝关节置换基础理论的临床应用.doc

膝关节置换基础理论的临床应用一、人工膝关节的设计理念人工膝关节的设计理念：Insall提出：机械力学优先解剖复制理念。下肢力线轴垂直于关节线，负重中心置于关节中央，股骨-胫骨较高的曲率匹配度，后稳定设计，柱-轮结构提供股骨后滚，不同匹配度相应不同的限制级别。现代假体设计的要求：膝关节运动学，减少假体磨损。关节置换指征：X线或CT影像明确提示关节面有破坏；有中度到重度持续性疼痛；长期保守治疗无效；关节功能受到明显影响。如果符合以上标准中三条，考虑关节置换。二、手术适应症选择骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎以及创伤性关节炎所造成的：膝关节畸形、疼痛、功能障碍。术后交感神经反射性营养不良(RSD)四大表现：疼痛：灼烧样、皮肤痛觉过敏，关节活动、遇冷疼痛加，重，痛无定处；肿胀：关节周围肿；皮肤改变：颜色加深、发绀，遇冷明显，皮温降低，皮肤萎缩变薄；关节僵硬。X线：骨量减少。三、膝关节置换假体的选择 假体选择：不保留后叉韧带假体的屈曲度常比保留后叉韧带的假体屈曲度大；高屈曲度假体常能达到较大的屈曲度(155 )。膝关节假体的分类。按假体固定方式分类：骨水泥固定型假体、非骨水泥固定型假体。按假体机械限制程度分类：非限制性假体：单髁假体；部分限制性假体: 保留和不保留后交叉韧带的假体；高限制性假体: RT假体；全限制性假体: 铰链式假体、肿瘤假体。按假体半月板功能分类：胫骨平台垫可旋转滑动型、胫骨平台垫固定型。活动平台：Screw home mechanism 、胫骨耦合旋转、半月板运动。关节的形合度：生理膝半月板增加了形合，减少了负荷；半月板增加了50的接触面积，减少了很多表面压力。活动平台假体增加形合，减少了负荷。膝关节假体的选择原则：使用最小的假体限制性达到最大的膝关节稳定性。后交叉韧带保留型假体的优势：活动范围，更好的步态，更好的肌力，传导应力，维持关节线，避免后方撞击，本体感觉。后交叉韧带保留型假体的局限性：生理运动学与假体运动学的冲突，结构保留与功能保留，关节完整的稳定结构，炎性关节病变中的应用，晚期后方不稳，较高的手术技术。PCL拉长后方松弛股骨前移，胫骨平台后移伸膝装置功能不良。弧形垫：增加了吻合度，加强了稳定性，维持垂直和水平方向的稳定。后交叉韧带保留型假体适应症：无明显畸形；骨性关节炎；后交叉条件好。禁忌症：屈曲畸形20度，内翻或外翻畸形15度；炎性关节炎；骨质疏松。后交叉韧带保留型膝关节假体的缺点：磨损增加；病人选择性高；要求技术高：截骨、关节线、韧带平衡等；远期关节不稳；跷跷板效应：PCL失衡，股骨过度后滚，不利假体固定。然而，不保留后叉的假体一般需要切除更多的股骨，这将使得将来的翻修困难，在选择不保留后叉的假体之前三思。膝关节的本体感觉：关节的一种保护性功能，PCL受到微小的牵拉，可使大量的神经信号传导至膝关节周围的肌束，从而维持膝关节的稳定。膝关节的稳定性。几何稳定性：关节面，半月板形状。外在稳定性： 周围软组织。内在稳定性：韧带肌肉，关节面。四、术前准备：术前准备：患者全身情况检查；假体模板测量、器械准备；手术侧皮肤检查；护理准备；麻醉选择。术前评估：全身系统评估：营养状态、抽烟、肥胖、类风关、贫血、肿瘤、糖尿病、心血管疾病、激素。局部因素：多次手术、组织粘连、挛缩、关节僵直。影响疗效因素：心理障碍者；缺乏家庭支持者；理解困难者；期望值过高者。术前应拍正、侧、轴位及全长X片。外翻角度：股骨解剖轴线与机械轴线的夹角。五、手术技巧及经验分享 全膝关节置换前后的下肢力线：1.下肢机械轴线2.股骨机械轴线3.股骨解剖轴线4.胫骨解剖或机械轴线5.关节线。 标准入路：膝关节中线切口，止于胫骨结节内侧 1 cm；膝内侧皮下分离,髌骨内侧旁入路；切除前方滑膜，切除髌股韧带，松解鹅足部位；切除骨赘，屈膝切除前交叉韧带，胫骨外旋，显露股骨内髁，切除半月板。股骨的力线：髌股关节面截骨线，股骨截骨线厚度= 假体尺寸，髁间沟线与胫骨截骨线呈90。股骨髓腔定位：定位，减压，避免撞击骨皮质。股骨远端截骨：5度外翻截骨，屈曲畸形，可增加截骨。股骨假体旋转及截骨：偏外放置，3度外旋，前髁探针位置，选择合适的假体，避免“notch”，按顺序截骨。标准入路：膝关节极度屈曲，胫骨前脱位，显露胫骨平台。胫骨截骨定位：胫骨截骨线应与解剖轴垂直；胫骨平台后倾；注意胫骨平台的旋转中心约位于髁间棘内侧5mm。胫骨力线：髓内定位(入口 前交叉韧带附着点)；软骨的原始高度调整力线。1.前后方平行于胫骨，2.朝向第一趾间，3.与胫骨截骨线呈90 。胫骨平台截骨步骤：下肢力线；旋转对线；平台后倾角度；确定截骨量。保护韧带截骨，测试力线，选择合适假体，固定钻孔。胫骨外侧关节外畸形的处理方案：楔形截骨+标准切骨髓内固定柄，标准切骨+植骨/垫片+外侧松解（难度大），直接切骨矫正（错误）。测试伸屈间隙：伸屈间隙等宽，髋膝踝中心呈一直线。伸膝-屈膝间隙平衡：伸屈间隙对称，避免屈曲间隙过紧；外旋3的股骨后髁截骨；获得一个矩形的屈膝关节间隙是十分重要的。伸直间隙的松解技术：股骨后方骨赘切除，骨膜下后关节囊松解，切除 PCL，增加股骨远端髁切除。屈曲间隙松解技术：内侧骨赘切除，骨膜下松解 MCL+关节囊，切除 PCL，切除部分后内侧关节囊。髌骨置换的要求：髌骨的厚度23mm，残留的髌骨厚度15mm；置换后恢复髌骨的厚度；冠状面截骨；假体放置在髌骨内下方，有利于恢复髌股关节。髌骨处理原则：宁薄勿厚，宁小勿大，宁内勿外，宁上勿下。髌骨处理：1、髌骨嵴良好，不予置换；2、周缘处理，“去神经化”；3、松解组织，改善轨迹。 注意事项：1、止血带屈膝位充气；2、无拇指技术；3、屈膝位缝合。股骨假体外旋，胫骨假体旋转中立位或轻度外旋，适当的髌骨厚度有利于髌骨处于正确的轨迹。试模检查：复位膝关节，检查力线，检查松紧度，检查稳定性。伸膝外翻应力下内侧有3mm的间隙；过伸3；反弹实验阴性；无拇指实验阴性。六、术后疼痛及超前镇痛疼痛的机制：手术引起的疼痛包括两阶段：初始阶段：由切割切口所引起；继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，此阶段延续至术后较长时间。超前镇痛：是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈。实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少，抑制神经可塑性的形成。超前镇痛的中心环节：镇痛措施应用的时点和时程。术前2-3天：塞来昔布 400mg QD PO，氨酚曲马多片 1 QD PO。鸡尾酒疗法：关节周围注射，配方：0.25%布比卡因 400mg，吗啡 5mg，甲强龙 40mg，生理盐水 50ml。注射部位：植入假体前：膝关节后侧、内侧关节囊，内外侧副韧带起止点。放入骨水泥后：伸肌装置，髌韧带，脂肪和皮下组织。回病房后：咳嗽反射恢复前：盐酸哌替啶75-100mg im。咳嗽反射恢复后：塞来昔布 400mg 首次200mg Bid PO，氨酚曲马多片1片QD PO，连续服用一周。七、深静脉血栓的防治 深静脉血栓（deep vein thrombosis,D