ACS诊疗的现状和挑战.pptx

acs诊疗的现状和挑战 东风总医院心内科闵新文 目录 2002 2030年全球死亡率心血管病居首 中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势 2002 2030年 全球死亡原因排序变化1 死亡率 1 10万 2002 2011年 中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势2 1 colind mathers etal plosmed 2006 3 11 442 2 陈伟伟等 中国循环杂志 2014 29 7 487 491 400 2015 015 003 急性冠状动脉综合征 定义 急性冠脉综合征 acs 是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀 继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征 急性冠脉综合征 acs 临床分类 ua 不稳定型心绞痛nstemi 非st抬高型心梗stemi st段抬高型心梗 2012全球心肌梗死新定义 心肌梗死的心电图 stemi诊断 疑似stemi胸痛患者 fmc后10min内ecgtniort ck mb而非cpk或ldh超声有助于鉴别诊断 但并非必需原则 stemi的早期诊断主要依据临床症状和心电图 不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗 chinjcardiol2010 38 675 ua诊断标准 注 心电图表现为一过性st段压低 抬高 变异型心绞痛 和t波倒置 低平 高尖等动态改变 应当注意 表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断 一定要动态观察心电图 发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高 参照 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准 不稳定心绞痛 ua 的类型 初发型心绞痛 1个月内新发生的心绞痛恶化型心绞痛 病情突然加重 表现为胸痛发作次数增加 持续时间延长 诱发心绞痛的活动阈值明显减低 按加拿大心脏病学会心绞痛分级 ccs iv 病程在1个月之内静息心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态 发作20min以上梗死后心绞痛 指ami发病24h后至1个月内发生的心绞痛变异型心绞痛 发作时心电图显示st段暂时性抬高 nste mi诊断标准 nstemi的胸痛与ua相似 但是比ua更严重 持续时间更长 也有一些老年人 以较严重的胸闷 气短为首要症状 与stemi不同 此类患者心电图不表现为st段抬高 而是st段压低和t波倒置等动态变化 我国acs的诊断仍需规范 中国acs临床路径 cpacs 研究与全球acs注册 grace 研究对acs患者的初始诊断对比 占总患者人数的百分率 诊断差别 与医生对心电图和 或 生物标记物的检测和解释的不确定性有关 对初始诊断ua患者未检测生物标记物 可能是造成nstemi比例偏低的原因 acs误诊和漏诊 导致患者因未能得到及时和适当的治疗 而出现院内死亡率增加 高润霖 中华医学杂志 2009 89 36 2521 2522 400 2015 015 006 研究背景 cpacs研究 研究组织了全国18个省 市 51家医院 其中80 为三级医院 20 为二级医院 参加 于2004年9月至2005年5月进行了第一期研究 前瞻性地调查了2973例acs患者的诊断 危险分层及处理的现状 grace研究 国际多中心合作的注册研究 全面跟踪美国 欧洲 亚洲 澳大利亚 新西兰等地的154家医院1999 2009年acs患者数据 院内治疗和出院6个月后的预后 涉及因素广 反应了10年间acs患者接受治疗的情况 目录 acs治疗 cpacs研究 国内接受血运重建患者比例低 中国acs临床路径研究 cpacs 一项前瞻性注册登记研究 于2004年9月 2005年5月间在全国18个省市 51家医院之间开展 共入选了2973例acs患者 对于入选患者的诊断 危险因素及诊疗经过等信息进行采集 并将研究结果与指南进行比对 介入治疗患者占最终诊断为acs患者总数的38 2 400 2015 015 009 12h内接受直接pci的stemi患者比例 1 高润霖 中华医学杂志 2009 89 36 2521 25222 biy etal amheartj 2009 157 3 509 516 cpacs研究 高危患者接受血运重建比例低 数据来源于cpacs研究 在三级医院 52 7 的acs患者住院期间接受pci治疗 其中高危者35 5 中危者49 0 低危者47 5 400 2015 015 010 高润霖 中华医学杂志 2009 89 36 2521 2522 高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因 患者的临床特征复杂部分高危患者存在介入治疗禁忌症医院的资源限制acs的治疗决策不及时 住院期间接受pci治疗患者 中国acs诊疗模式现状调查 接受血运重建患者比例低 研究背景 全国范围内选择有代表性的三级和二级医院 2010年4月 2010年8月期间向各医院负责acs诊疗的科室负责医生邮寄统一的调查问卷 收回1009份 进行统计分析 1 庞鑫等 临床心血管病杂志 2011 27 7 503 506 400 2015 015 011 在cpacs研究5年后进行的中国acs诊疗模式现状调查发现 急性期接受再灌注治疗的acs患者比例较之前有所提高 但比例仍然较低 非血运重建治疗的acs患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想 非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往pci患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 benjamina etal amjcardiol2007 99 1212 1215 研究背景 数据来自reach国际注册研究 2003 2004年间44个国家共计40450例患者 其中包括5400例门诊病人 分析接受pci cabg 药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况 400 2015 015 012 p 0 0001 p 0 0001 1种抗血小板药 包括阿司匹林 二磷酸受体拮抗剂 双嘧达莫 指南推荐用药 1 任何抗血小板药2 阻滞剂3 acei或arb4 他汀类或其他降脂药 指南推荐用药 1种抗血小板药物 cpacs研究 acs患者药物治疗与指南存在较大差距 400 2015 015 013 biy etal amheartj 2009 157 3 509 516 数据来源于cpacs研究出院时使用指南推荐药物 1 任何抗血小板药2 阻滞剂3 acei或arb4 他汀类或其他降脂药 高危患者出院时指南推荐用药比例 随访至1年 除了 阻滞剂 其他指南推荐药物的使用都有降低 最显著为氯吡格雷 下降25 acs治疗的现状小结 我国acs患者血运重建比例低 多使用非血运重建治疗国内患者接受血运重建比例低高危患者接受血运重建比例低非血运重建acs患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想指南推荐药物使用率较低高危患者出院时用药率低 目录 非血运重建患者一年内死亡风险是血运重建患者的1 7倍 hr 1 70 p 0 0001 chanmy etal jacccardiovascinterv 2008 1 4 369 378 synergy研究评估了8225例中至少存在一处血管狭窄 50 的高危nsteacs患者 通过cox模型 对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险 发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1 7倍 p 0 0001 非血运重建治疗 血运重建治疗 400 2015 015 016 天数 非血运重建治疗组的患者timi大出血风险与血运重建治疗患者无显著差异 研究背景 本研究旨在对比使用gpiib iiia治疗的nstemi ua患者中 提早行血运重建治疗是否获益 纳入2220例nstemi ua患者分为两组 早期血运重建治疗组和非血运重建治疗组 有适应征时行血运重建治疗 两组均接受阿司匹林 肝素和gpiib iiia的治疗 随访至6个月 结果发现 早期血运重建治疗组和非血运重建治疗组患者timi大出血风险无显著差异 cannoncp etal nengljmed 2001 344 25 1879 1887 timi大出血风险 400 2015 015 017 p 0 24 非血运重建治疗 血运重建治疗 合并高危因素的患者临床比例高 高龄 acs住院患者中 75岁的患者占40 1 糖尿病 心梗患者中合并糖尿病患者占29 2 心衰 中国acs患者中合并心衰患者占31 3 1 alexanderkp etal circulation 2007 115 19 2549 2569 2 goremo etal circcardiovascqualoutcomes 2012 5 6 791 797 3 wangn etal intjcardiol 2012 160 1 15 19 400 2015 015 018 grace 高危患者接受血运重建治疗的比例低 非血运重建治疗需引起重视 接受pci比例 即使在造影发现明显病变的患者中 也有10 20 的人因各种原因未行pci在造影发现三支病变的患者中 有25 的人因各种原因未行pci kaafox etal heart 2007 93 2 177 182 400 2015 015 019 grace评分高危者早期抗血小板治疗不充分 grace评分高危者早期 初始24小时内 抗血小板治疗不充分 氯吡格雷使用不足60 显著低于中 低危 banihashemibamheartj 2009 158 917 24 400 2015 015 020 研究背景 本研究旨在采集nste acs患者中氯吡格雷及gpiib iiia抑制剂的单独或联合使用情况 纳入grace研究中2003 2007年的5806例nste acs患者 依据血运重建和非血运重建情况以及grace评分低危 中危 高危将患者分层 采集用药数据 初始24小时药物使用率 acs治疗中的挑战小结 非血运重建患者依然存在高风险非血运重建acs患者院内和一年死亡率高非血运重建患者timi大出血风险与血运重建患者无显著差异 不容忽视合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高合并高危因素的acs患者临床比例高高危患者接受血运重建比例低高危患者早期抗血小板治疗不充分 目录 基于风险评估对acs患者进行分层 选择治疗策略 phampaetal vaschealthriskmanag 2011 7 551 67 缺血风险评估 timi评分 grace评分 crusade出血评分 危险分层 识别高危人群 血运重建 高危因素 高龄 女性 基线贫血 低体重 慢性肾病 既往卒中 糖尿病史 高血压史 基线st段变化 治疗策略 非血运重建 pci cabg 溶栓 药物治疗 400 2015 015 023 timi评分 评估缺血风险 1 antmanem etal jama 2000 284 7 835 42 2 amsterdamea etal circulation 2014 130 25 e344 426 这7项独立的危险因子各对应1分 各项分值相加即为timi评分 注 冠心病危险因素包括 冠心病家族史 高血压 高血脂 糖尿病 目前仍在吸烟 评分越高 达到复合终点 全因死亡 心梗 以及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建 的危险度越高 提示预后不良 400 2015 015 024 grace评分方法 这8项独立的危险因子各项分值相加即为grace评分 400 2015 016 025 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组 中华内科杂志 2009 48 9 793 798 grace研究表明 对于院内死亡风险 grace评分模型具有良好的预测性能其他研究进一步证实 grace评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值 实际观察到的死亡率 最佳契合斜线预测的风险度 amsterdamea etal circulation 2014 130 25 e344 426 grace评分 评估缺血风险 400 2015 015 026 crusade评分 预测acs出血风险 subherwals etal circulation 2009 119 14 1873 82 crusade出血评分计算器http www crusadebleedingscore org index html 400 2015 015 027 acs的治疗策略 监护和一般治疗 ua nstemi患者应立即卧床休息 给予持续心电监护 给氧 镇静等处理 stemi患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗 可选择硝酸酯类 受体阻断剂 ccb等药物血运重建治疗 只要没有血运重建禁忌症 在强化药物治疗的同时 根据造影结果 选择pci或cabg的血运重建策略其他药物治疗 调脂药物 400 2015 015 028 王吉耀内科学第二版人民卫生出版社294 313 stemi再灌注治疗决策 以时间为基础 nste acs血运重建时机 抗栓治疗是acs治疗重要部分 抗血小板治疗抗凝治疗 监护和一般治疗 ua nstemi患者应立即卧床休息 给予持续心电监护 给氧 镇静等处理 stemi患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗 可选择硝酸酯类 受体阻断剂 ccb等药物血运重建治疗 只要没有血运重建禁忌症 在强化药物治疗的同时 根据造影结果 选择pci或cabg的血运重建策略其他药物治疗 调脂药物 400 2015 015 028 王吉耀内科学第二版人民卫生出版社294 313 血运重建acs患者的抗血小板治疗 直接pci前 给予162 325mg阿司匹林 b pci术后 应继续使用阿司匹林 a 对于stemi患者 应尽早或在直接pci时 给予负荷剂量p2y12受体抑制剂 氯吡格雷300 600mg b 直接pci置入支架 裸支架或药物洗脱支架 的stemi患者应给予1年p2y12受体抑制剂 b 2013年accf ahastemi指南 2014年aha accnste acs指南 o garapt etal jamcollcardiol 2013 61 4 e78 e140 amsterdamea etal jamcollcardiol 2014 64 24 139 228 400 2015 015 030 对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗 且无禁忌症的患者 推荐应用p2y12抑制剂 包括氯吡格雷和替格瑞洛 联合阿司匹林治疗12个月 b 2013年 抗血小板治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果 综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状 组织相关专家撰写了 抗血小板治疗中国专家共识 并发表在2013年3月的 中华心血管病 杂志上 chinjcardiol march2013 vol 41no 3 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 acs ua nstemi尽早 充分 持久的抗血小板治疗对于ua nstemi患者的疾病进展及预后具有重要意义 所有患者立即口服阿司匹林300mg 75 100mg d长期维持 在禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 使用阿司匹林的基础上 尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg 保守治疗患者 然后75mg d 至少12个月 考虑用血小板gpiib iiia受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和新的血栓并发症 拟行pci的高危而出血风险较低的患者 临床推荐 chinjcardiol march2013 vol 41no 3 stemi stemi 无论是否接受早期再灌注治疗 尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后1 立即嚼服阿司匹林300mg 长期维持剂量75 100mg d 禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 没有证据表明应用肠溶片获益 2 使用阿司匹林的基础上 1 接受溶栓治疗的患者 尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg 年龄 75岁 或75mg 年龄 75岁 维持剂量75mg d 接受直接pci患者 口服氯吡格雷负荷剂量300 600mg 维持剂量75mg d 至少12个月 2 发病12h后接受pci的患者 参照直接pci用药 3 接受溶栓的pci患者 溶栓后24h内口服300mg负荷剂量 24h后口服300 600mg负荷剂量 维持剂量75mg d 至少12个月 4 未接受再灌注治疗的患者 口服氯吡格雷75mg d 至少12个月 所有acs患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗 2012年 2013年 2014年 中华心血管病杂志 2012 40 5 353 367 中华心血管病杂志 2012 4