2013-美国外科学院杂志-被忽视的诊断.doc

一个经常被忽视的诊断：成像胆囊癌的特点 查尔斯亨利Caldow朝圣者，MBBS（荣誉），博士，FRACS， 瑞安T. Groeschl，MD， 山姆G.帕帕斯，MD，FACS， T.克拉克布林，MD，MS，FACS显示更多DOI：10.1016 / j.jamcollsurg.2012.09.022获取权和内容提及 斯蒂芬妮M.黄，Issie S. Weissglas胆囊壁钙化和胆囊癌 杂志美国外科学院，卷216，第6期，2013年6月，页1223至1224年 PDF（41 K）缩略语 GBCA，胆囊癌; EUS，超声内镜; 美国，超声检查; XGC，黄色肉芽肿性胆囊炎截至病人胆囊癌（GBCA）50的人不都诊断中确定的初始成像和错误进行单纯胆囊切除术作为第一个外科手术。1更慎重考虑的影像学表现应该让一些患者更高术前应确定，并应随后转化为更多的患者被转介适当的术前的后处理和明确肿瘤的管理。患者的T3 GBCA应当容易诊断，即使简单腹超声（US），因为这些病变，根据定义，侵入到肝，虽然T2损伤可能是更微妙的，许多这些病变也应是可识别的精明眼如果着眼于的摄像特性的一些基本信息。特别值得注意的是胆囊壁增厚，这是在这次审查中描述的本质。T1B病变无疑将继续构成诊断的问题;幸运的是，没有损害长期结果已经显示后，再切除术后诊断本病期。2浸润深度的术前评估，但一个关键因素，以指导肝切除所需的R0切除的程度，3是特别困难的在GBCA，由于缺乏一黏膜下层，并且还对上皮衬里的法线延伸的特殊性入肌层在时间（由罗-阿氏窦如清单）。某些CT功能可以在这方面是有用的，并与美国的特点是可疑的恶性肿瘤应着手进一步调查，而不是胆囊切除术在一审任何病人。争议周围的胆囊息肉和恶性的关联依然不减。许多研究继续徒劳地试图分开这些病变是由那些没有肿瘤。这是否是一个有价值的努力还有待证明，作为GBCA绝大多数不从腺瘤性息肉的出现，和息肉绝大多数都没有腺瘤。我们专注于息肉可能对术前确定GBCA，因为它更普遍表现为相对非特异性胆囊壁增厚得到更好的指导。这可以在至少三个季度的病人，用了不到四分之一体现息肉群众提出的特性。4息肉它是目前公认的胆囊息肉10毫米权证胆囊切除术，以减少恶变发生率，虽然证据基础，这是弱的。其中的逻辑是，取消息肉去除腺瘤和删除腺瘤减少发展为GBCA。然而，息肉绝大多数都没有腺瘤。此外，GBCA绝大多数不脱离腺瘤引起而是从发育异常的病变而出现的。5此10毫米阈值从时间到时间的挑战，并降低至6毫米最近被杰林斯基和他的同事提出。6然而，自己的数据显示，36 130，他们认定美国息肉样病变是不是最后的胆囊切除标本甚至存在。另外，只有15在这个队列真息肉和3的癌症，所有这些都显示出附加的特征明确地暗示恶性的（即侵入肝，血管，无梗的形状，或存在于原发性硬化性胆管炎协会）6，因此很容易通过基于恶性肿瘤的大小比其他的风险特点有 选择的办法被捕获。这些数据表明，有两倍多的息肉可视化的横空出世并不存在，因为有真正的息肉。另外，在近四分之一的病例（22），美国由4mm以上高估病变的大小。降低阈值至6毫米似乎没有基于这些数据合理的。346例大队列平均随访5.4年无论是临床还是美国展示了几乎所有的胆囊息肉在西方一系列的良性本质。在149接受美国扫描中，只有一个单一的息肉尺寸增加（从3mm到5毫米）和三分之一以上不存在在随后的扫描。那些在进行手术的，三 分之二以上没有对最终病理检查的任何类型的息肉。这是否代表了息肉或初始误诊的分辨率是很难建立。总共只有3检测腺瘤（其中1个为79毫米，其他2个分别为“10毫米大小）。胆囊癌没有制定任何病人临床上遵循（为平均8年）。7作者得出结论：GBCA的存在从产生的或与之有关联偶然发现息肉是极低的，而且附带息肉 3厘米由公园和同事描述的队列为恶性。8很少外科医生将是舒服观察胆囊病变2厘米（更不用说 3cm）中，并且它的病变比这更小的地方有关的临床平衡力手术的恰当性所在。为了估计恶性率病灶20毫米，Cho和同事分析了88例胆囊息肉谁术前超声内镜（EUS），并验证了胆囊切除这个尺寸类别。10在这些患者的肿瘤性息肉91确定的低回声灶只有11的人与非肿瘤性息肉，10然而，在134例胆囊壁增厚（而非息肉）更近的研究中，在低回声灶率的差异并没有肿瘤和非肿瘤性增稠区分。11该成像特性的有用性仍有待清楚界定。事实上，尽管EUS被认为优于常规美国成像胆囊损伤，因为它的较高的工作频率使小病灶更高分辨率成像，11和12的模式在所有在胆囊息肉的调查的效用仍然是一个问题。内窥镜美国表现不佳对病变 10mm时，EUS（86）的诊断准确性被未示出为比在另一系列的144例较新的高分辨率腹美国（90）更好。12的最新进展在造影增强美国也预期经腹路线，以增加对早期诊断能力。14可以预期，高分辨率腹美将成为息肉胆囊病变的鉴别诊断和早期GBCA的宝贵的诊断方式。1虽然EUS额外评估可能是必要的，在腹技术的最新改进，结合EUS的更侵入性，可能会限制EUS的作用为在将来调查胆囊息肉。内窥镜美国确实提供潜在活检息肉和/或可疑节点，胆囊病变的活检从endobiliary方法的描述中（从胆囊内）也已成功地报导在小系列来自日本。14虽然技术上困难，这至少似乎具有在组织诊断的准确性方面一定的正确性，但是，这种技术在经皮穿刺活检的优 点仍然被显示。另一个已在试图在大小1 2厘米之间，以良性分开恶性息肉被评定成像模态是PET扫描。胆囊VS肝脏摄取和胆囊息肉的比例均视觉评估/肝标准化摄取值有统计学同样有效确定了一系列的50例胆囊恶性病变，包括20 GBCA。15在这项研究中，18F-氟活性取得了积极，如果识别地比邻近肝实质更狂热，和负如果低于或视觉上分辨。这种技术可以帮助确定那些需要在术前额外的后处理病变。很明显，胆囊损伤不需要被简单地除去，因为它们是息肉状，特别是如果他们是小的。另一方面，如果它们显示功能暗示恶性肿瘤，如局部浸润，血管，无梗的形状，或具有扩大的区域淋巴结有关联，则它们应被视为癌症而不是作为息肉，因此需要额外的成像调查和适当的肿瘤学手术。有一种观点认为胆囊切除联合GBCA高杀伤力的低发病率应说明息肉的手术是没有意义的。如果息肉不是胆囊恶性肿瘤的大多数情况下，然后删除所有息肉的前体，只要它们是可识别的就没有什么对GBCA的发病率没有影响。几乎所有这些病变是没有结果的，并且可以很容易地，安全地，并适当地管理保守。原因有很多，为什么患者胆囊息肉样病变不保证胆囊切除术，如腹部症状或并发胆结石。这些都是极好的迹象，操作和这里没有说法。让我们把休息，但是，胆囊所有息肉样病变急需胆囊切除术的概念，以避免猖獗的发展走向GBCA，这种情况显然发生只是偶尔从这个病理，以及更普遍出现偷偷地从不典型增生病变只呈现如胆囊壁增厚。胆囊壁增厚远远超过息肉样肿块更常见的是，GBCA介绍仅仅作为非特异性胆囊壁增厚。在这种情况下的诊断，然而，很少考虑，鉴于与急性和慢性胆囊炎所述炎性病症是由普通外科医生和肝胆外科医生一样每日碰到的频率。16，诊断可以是因为这个公共差分，还因为具有挑战性美国的研究结果一般都是非特异性的。16的附加 成像，通常需要界定的胆囊壁增厚的性质，但不幸的是这一切进行得很少。多排CT是非常适合的胆囊壁增厚的性质认真评估，也经常会记录远处淋巴结或转移扩散的证据。多相成像，特别是与一个门脉期（静脉内注射造影剂6575秒之后），提供了增强模式最佳可视化。16和17虽然它已被广泛接受，一个10毫米的息肉应提高对GBCA存在担忧，这是低估了10毫米壁增厚的相同值是同样或更重要的恶性肿瘤在这方面的可能性。有新的证据，有关胆囊壁增厚的性质CT检查结果能够区分良恶性的原因4和16，也可与一定程度的术前精确的分配T台上。17在他们关于这个问题的优秀文章，Kim和同事描述墙体增强CT上的5个不同的模式，很好的相关性与GBCA，腺肌增生症和急性和慢性胆囊炎（差速器表1）。他们的研究是基于对78例患者有胆囊壁超过3毫米厚，包括29 GBCA。16一不均匀强化厚，一层图案（1型）或强烈增强厚的内层（2.6毫米）与弱增强或nonenhancing薄外层（为10mm，低回声内部的声像是独立的预测因子在EUS肿瘤壁增厚，虽然有超过CT没有优势的准确性方面。11EUS过CT的一个好处是在同一坐姿同时执行细针穿刺的能力。系统回顾共包括9项研究和284例患者表现出EUS细针抽吸有84集中敏感性和100的汇集特异性。19当然，EUS细针抽吸可以为患者提供了组织诊断不能切除GBCA，20但这种优势能有超过经皮穿刺活检还有待证明。目前，在美腹检测异常应鼓励CT在一审，因为EUS没有给出关于转移信息相同的广度，并不足以对自身在肝切除术前，术前的后处理。仔细观察横断面成像功能，即使是早期的肿瘤，因此可以他们渗透到胆囊的深层肌肉层之前的预期。这个区域是真正代表了一个机会，临床医生更早GBCA诊断做得更好。腺肌增生症和黄色肉芽肿性胆囊炎另外两个病症，其中从GBCA鉴别诊断是非常困难的黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）和腺肌增生症。后者诊断显示，根据定义，上皮细胞在胆囊和这些细胞为良性或恶性性质的肌肉层，几乎是不可能单独成像来预测。以类似的方式中，罗-阿氏窦肿瘤介入使得从肌肉侵入性肿瘤是不可能的粘膜的分化（因为这些窦腔通常延伸入肌肉）。磁共振可具有在区分这些病状，具有报告的灵敏度和83和100的特异性，从15名患者采用高b值弥散加权成像对比14例胆囊炎，腺肌瘤病，或息肉GBCA小研究了作用，21虽然进一步的研究是必需的。在鉴别XGC的特别的困难来自这样一个事实，该炎性浸润常可延伸到相邻的肝，结肠，十二指肠，或肝曲，模仿恶性肿瘤放射学和病理学。22病理学被认为涉及胆汁在压力下被迫进入胆囊壁通过黏膜溃疡或罗-阿氏窦破裂，当有胆囊或胆囊管阻塞。22的一个重要的病理的差异又涉及粘膜层。黄色肉芽肿性胆囊炎主要发生在胆囊壁，与粘膜表面覆病变要么则保持不变或仅被剥蚀灶性。在GBCA粘膜线另一方面常被破坏作为恶性肿瘤的进展，其可在CT上被可视化。22五发现提示XGC的CT功能已被描述为弥漫性胆囊壁增厚，连续粘膜线，校内hypoattenuated结节，无肉眼可见的肝浸润或肝内胆管扩张（的表3）。在18例与第一诊断提供了极好的精度XGC从GBCA分化17与第二比较中的任何3的这5个结果的组合。22在这项研究中，壁厚本身没有发现之间的不同2诊断。使用超声内镜，只有破坏粘膜线被发现是在15例XGC或GBCA较小研究显著不同。20表3中。黄色肉芽肿性胆囊炎的计算机断层扫描功能22弥漫性胆囊壁增厚连续粘膜线校内hypoattenuated结节宏观肝侵袭缺席肝内胆管扩张缺席表选项正电子发射断层扫描的方式是不是在从GBCA鉴别XGC作为氟不特异于恶性细胞的帮助，并且在炎症病变也显示增加的葡萄糖代谢可以积累。23肝胆亚氨基二乙酸的扫描也可以类似证明假阳性结果，搭配经典的胆囊周围边缘标志被报道的恶性案件，以及胆囊炎。24考虑墙面的层次感可以为这里描述的从简单的区分胆囊炎GBCA有用的，但使问题复杂化，急性或慢性胆囊炎，GBCA的诊断可以同时建立的。事实上，GBCA的高达25的可呈现以这种方式和恶性诊断可以在患者的胆囊炎高达1是显而易见的。25即使在这种极其困难的情况下，CT仍然被证明以表明可能有功能暗示GBCA的（表4）。在一系列的26例胆囊炎并发GBCA与病人单独简单胆囊炎匹配，恶性提示功能，包括淋巴结受累（65VS GBCA胆囊炎16.7），更广泛的厚度（8.9 mm和5.9毫米频率较高）或焦不规则的厚度。少腹胀胆囊的浸润过程中减少胆囊达标造成，也看到并帮助指向一个恶性诊断（胆囊体积71毫升的GBCA VS 95毫升胆囊炎）。综上所述，即使在这种困难的情况下，有效的信息帮助区分诊断可以从慎重考虑轴向扫描图像。25表4。计算机断层扫描特点提示胆囊癌并发胆囊炎而不是简单的胆囊炎的一系列26例前诊断再配上25例后者25功能提示胆囊癌更高的频率淋巴结受累（65比16.7）更广泛的壁厚（8.9 mm和5.9毫米）壁厚不均焦胆囊少腹胀（体积71毫升VS 95毫升）表选项考虑到这一点，应该有机会更早诊断GBCA通过更加注重初次美国成像，并进行更详细的轴向扫描时产生怀疑的情况并不简单。预先警告，所以只要有意愿和能力进行肝切除和淋巴结清扫成立GBCA，外科医生就可以进行与计划术中冰冻切片确认病情的打开操作。即使诊断是错误的，开放的胆囊切除术的最终胆囊炎那里有关心恶性肿瘤不能批评。建立胆囊癌在那些GBCA的诊断确立术前，T，N的准确评估，而M级少数情况下是非常重要的在适当的时候安排治疗和手术治疗。超声具有相对高的灵敏度检测的肿瘤的后期阶段，但仅限于早期病变的诊断和不可靠分期。26更可靠地与CT进行疾病的早期阶段的精确诊断。技术如多平面重建可以添加额外的价值的标准轴向CT图像的解释和，在118例GBCA一项研究中，这个改善的T分期从72至85的准确度。17不幸的是，更关键的1在规划手术元素是从T1 T2损伤的分化，并在这方面，灵敏度下降到64，在本研究由Kim和同事。17同样，病变可在并发炎症或腺肌瘤的存在下过高分期。治疗过度T1b的病变为T2 GBCA可能是无关紧要的，但是，T1a期病变治疗性切除用简单的腹腔镜胆囊切除术，这将是优选的，以避免开放肝切除淋巴结于该上下文。对术后扫描本地淋巴结病的意义是特别困难的，以确定胆囊意想不到GBCA后，如从炎症区分恶性淋巴结受累几乎是不可能的。主动脉旁淋巴结受累然而不太可能归因于手术后的状态在这种情况下。25放大节点的任何手术前的存在，在另一方面，是更不祥恶性肿瘤，和节点组的参与超出肝十二指肠韧带被看作是禁忌手术在一些患者中，因为传统上一直很少长期存活的患者用N2淋巴结病，27和该N分期在目前7分类的患者作为IVB期疾病日的版AJCC癌症分期手册。28PET在GBCA的作用还没有得到充分的研究，以使有关其临床应用价值，确凿陈述29然而，还有一些工作表明，这种方式可能是优于CT在隐匿性转移性