非杓型血压时间治疗学.doc

非杓型血压时间治疗学关键词 高血压；原发性；非杓型血压；杓型血压；厄贝沙坦氢氯噻嗪；时间治疗学key words hypertension; primary; non-dipper hypertension; dipper hypertension; irbesartan hydrochlorothiazide; time therapy非杓型高血压是由于体内神经内分泌动态调节综合平衡紊乱所导致的血压昼夜节律异常，由于其持续性血压增高导致心血管高水平的血压负荷，故较血压昼夜节律正常的杓型高血压具有更大的发生靶器官损害和临床事件的风险。非杓型高血压患者不同时间应用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊（商品名安利博）后各血压参数的变化，探讨其最佳用药时间，以便将其血压的昼夜节律由非杓型纠正为正常的杓型。1 资料与方法1.1 一般资料从2008年10月2010年10月在我校门诊及教学医院就诊的原发性高血压患者中选择同时符合如下标准的患者：血压达2005年中国高血压防治指南高血压诊断标准；24 h动态血压监测（abpm）确定为非杓型高血压（sbp昼夜差值百分比10%）；排除继发性高血压、合并有明显心、脑、肝、肾损害及糖尿病；排除对厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊产品中任何成分及磺胺类药物过敏者。入选对象80例，其中，男49例，女31例，年龄4371岁。均获得知情同意。1.2 方法1.2.1 诊室血压测量与24 h abpm 8:0010:00测量诊室血压，患者坐位休息15 min后测量其左侧肱动脉血压3次，每次间隔2 min以上，其平均值即为该患者诊室血压值。应用美国伟伦动态血压abpm 6100监护仪进行24 h血压监测（6:0022:00为白昼、22:00次日6:00为夜间），袖带缚于患者左上臂，设置每30 min自动测压1次，维持日常活动与工作，全天有效血压度数须85%，每小时区间血压读数无遗漏3。诊室血压和动态血压正常值均参照2005年中国高血压防治指南。1.2.2 分组 采用随机、单盲和自身对照与分组对照的研究方法，运用随机排列表将80例非杓型高血压患者随机分为a、b两组（每组各40例），治疗前均测量体重、身高（计算体重指数）并进行血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检验以及胸片、超声心动图、心电图、眼底检查。两组之间在年龄、性别、体重指数、病程、高血压分级等一般情况比较，差异均无统计学意义（均p0.05），具有可比性。1.2.3 治疗 所有患者经安慰剂洗脱7 d后入组开始治疗。a组每晨7:00服用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊（每粒含厄贝沙坦150 mg，氢氯噻嗪12.5 mg，内蒙古元和药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字h20060811）；b组每晚19:00服用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊，剂量均为1粒/d。治疗随访6个月，此过程中不合并使用其他降压药物。1.3 观察指标本研究以收缩压（sbp）为观察指标，包括治疗后8周和6个月时的诊室sbp下降值、白昼sbp下降值、夜间sbp下降值（前3项均与治疗前比较）、谷峰比值（t/p，给药前的平均动脉压下降值给药后平均动脉压最大下降值）4、平滑指数（si，药物治疗后24 h每小时血压下降的均值与其标准差的比值）5、24 h sbp达标率（24 h平均sbp130 mm hg者所占比例，1 mm hg=0.133 kpa）、白昼sbp达标率（白昼平均sbp135 mm hg者所占比例）和夜间sbp达标率（夜间平均sbp125 mm hg者所占比例）、杓型血压转变率（由非杓型血压转变为杓型血压的百分率）等9项指标。1.4 统计学方法采用spss 13.0软件进行数据处理，计量资料数据以均数标准差（xs）表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验。以p0.05为差异有统计学意义。2 结果所有对象均完成治疗及随访。治疗后各时点两组的诊室sbp、白昼sbp、夜间sbp均值均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均p0.05）；两组各时点谷峰比值均70%；平滑指数均1；两组比较：各指标中b组夜间sbp血压下降值、夜间sbp达标率及杓型血压转变率高于a组，差异均有统计学意义（均p0.05）；两组之间其他指标比较差异无统计学意义。见表12。表1 两组治疗前后收缩压均值比较（xs，mm hg）注：与治疗前比较，#p0.013 讨论由于非杓型高血压具有更大的靶器官损害和临床事件的风险，因此针对非杓型高血压的治疗，不仅要求平稳有效地控制血压水平，而且还要尽量地使患者的血压昼夜节律恢复正常，这就需要按照时间治疗学的原理来应用降压药物。t/p是反映药物作用维持时间、平稳程度及评价降压疗效的一个重要指标；si则是一项反映药物平稳降压新指标，平滑指数越高，血压波动性越小，降压越平稳；两项指数相结合能更准确全面地反映药物降压的平稳性。目前认为t/p0.5的降压药物能更好控制24 h血压而又能保持血压的昼夜节律6-7，本研究结果显示厄贝沙坦/氢氯噻嗪胶囊的t/p无论是晨间或晚间用药均大于0.7，同时si均大于1，且两组之间比较差异无统计学意义，应该在治疗效果方面基本一致。但实际上晚间用药者夜间sbp血压下降值、夜间sbp达标率及杓型血压转变率高于晨间用药者，差异有统计学意义，说明厄贝沙坦/氢氯噻嗪胶囊无论何时用药均能平稳有效降压，但对非杓型高血压患者采用晚间给药效果更佳，更有利于控制夜间血压水平，并使其血压的昼夜节律由非杓型纠正为正常的杓型。其原因可能在于夜间平均动脉压显著增高是血压昼夜节律异常的主要因素，在降压药物剂量不变的条件下，对非杓型高血压患者有意识地给予晚间用药，能使其药物浓度峰值在夜间出现，可以有效控制夜间平均动脉压，而使其恢复杓型血压昼夜节律，亦能降低一天中总的血压水平8。参考文献1 eguchi k, kario k, shimada k. comparison of candesartan with lisinopril on ambulatory bp and morning surge in patients with systemic hypertension j. am j cardiol,2003,92(5):621-624.2 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南m.北京:人民卫生出版社,2006:4-24.3 孙宁玲,喜杨,荆珊,等.左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用j.中华高血压杂志,2007,15(1):26-29.4 余振球,赵连友,洪昭光,等.实用高血压学m.2版.北京:科学出版社,2000:288-293.5 刘艳阳.24 h动态血压检测在诊治高血压中的作用j.实用临床医学,2007,8(12):120-126.6 罗雪琚.24小时控制血压的重要性j.心血管病学进展,2003,