阿司匹林在心血管疾病一级预防中应用

阿司匹林在心血管疾病一级预防中的 L CN MKT GM 01 2016 4377 目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用 坚实的循证证据阿司匹林一级预防循证之旅 NEnglJMed1989 321 1825 8Lancet1998 351 1755 62 首次心肌梗死下降44 缺血性心脏病降低20 心血管事件下降15 心梗下降36 心血管死亡下降44 心血管事件降低23 缺血性卒中下降24 Lancet1998 351 233 41Lancet2001 357 89 95NEnglJMed2005 352 1293 304 1989年 PHS研究 阿司匹林降低首次心肌梗死风险 NEnglJMed1989 321 129 35 首次心肌梗死44 P 0 00001 100 200 250 心肌梗死例数 239 139 安慰剂组阿司匹林组 0 68 0 56 0 3 0 6 安慰剂组 阿司匹林组 0 9 重要心血管病事件18 主要心血管病事件 yr P 0 01 PHS Physicians HealthStudy 内科医师研究 共22 071例健康男性医生 患者随机分至阿司匹林或安慰剂组 旨在评估小剂量阿司匹林能否减少心血管死亡 1998年 HOT研究 阿司匹林显著减少DBP控制良好的高血压患者主要心血管事件风险 事件RR 95 CI P主要心血管事件0 85 0 73 0 99 0 0315 心肌梗死0 64 0 49 0 85 0 00236 00 51 利于阿司匹林 利于安慰剂 Lancet1998 351 1755 62 HOT HypertensionOptimalTreatmentTrial 高血压最佳治疗研究 共纳入18 790例高血压患者 9 399例被随机分配每天接受低剂量阿司匹林75毫克治疗 其余患者接受安慰剂治疗 研究目的在于评价最佳的目标舒张压以及在高血压治疗基础上加用低剂量阿司匹林的潜在受益 1998年 TPT研究 阿司匹林显著降低总缺血性心脏病事件风险 Lancet1998 351 233 41 20 TPT ThrombosisPreventionTrial 血栓形成预防试验 共纳入5499例45 69岁的英国男性 所有参与者均具有高缺血性心脏病风险 研究旨在评价华法林及阿司匹林对缺血性心脏病一级预防的作用 2 2析因设计 年 2001年 PPP研究 阿司匹林显著降低患者所有终点事件风险 心血管死亡 总心血管事件 风险降低率 0 10 20 30 40 50 44 23 Lancet2001 357 89 95 PPP PrimaryPreventionProject 一级预防研究 纳入4495例具有至少一项危险因素患者 旨在观察阿司匹林和维生素E 2 2析因设计 对心血管事件一级预防的疗效 2005年 WHS研究 阿司匹林仅降低健康女性首次卒中危险 RidkerPM etal NEJM2005 352 1293 1304 随访年数 0 2 4 6 8 10 P 0 04 0 00 0 01 0 02 累积的卒中发生率 安慰剂 阿司匹林 阿司匹林 0 2 4 6 8 10 P 0 009 0 00 0 01 0 02 安慰剂 累积的缺血性卒中发生率 随访年数 17 24 WHS Women sHealthStudy 女性健康研究 研究共纳入39 876例45岁及以上的健康女性 患者随机分至阿司匹林或安慰剂组 研究的主要终点为首次主要心脑血管事件的发生 2011年Meta分析 阿司匹林全面降低CVD事件风险 AmJMed 2011 124 621 9 P 0 05 P 0 0001 P 0 05 P 0 02 阿司匹林的百年传奇历史 阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床 后来发现阿司匹林可以抑制血小板的聚集 现在更多用在心血管疾病的防治 阿司匹林 医学史上的经典药物 有着百年历史的阿司匹林与安定 青霉素并称 医学史上三大经典药物 安定 青霉素 阿司匹林 阿司匹林有着辉煌的历史 然而近年来阿司匹林在一级预防的获益出现了一些不同声音 阿司匹林用于一级预防的获益不明确 2014年5月FDA发布警告 不支持无心血管事件人群常规应用阿司匹林用于心脏病发作的一级预防 FDA认为鉴于当前一些证据未能确定阿司匹林作为预防用药在一级预防人群中的获益 但其出血风险是存在的 因此不支持阿司匹林作为无心血管病史人群的预防性用药 FDA认为鉴于当前一些证据未能确定阿司匹林作为预防用药在一级预防人群中的获益 但其出血风险是存在的 因此不支持阿司匹林作为无心血管病史人群的预防性用药 2014JPPP研究显示阿司匹林未降低主要终点事件风险 JAMA 2014Nov17 doi 10 1001 jama 2014 15690 研究纳入60 85岁患者至少合并下列一项危险因素 高血压 血脂异常 糖尿病 随机分至阿司匹林肠溶片100mg d或不服用阿司匹林 患者基线心血管风险过低是导致阿司匹林获益不明显的主要原因 JPPP研究为什么主要终点没有得出阳性结果 随访人群整体CVD风险低 需更长时间随访 专家针对FDA警告的观点 不否认阿司匹林在一级预防的作用 JAMA 2014Nov17 doi 10 1001 jama 2014 15690 2014JPPP研究次要终点获益阿司匹林显著降低非致命性心肌梗死和TIA风险 JAMA 2014Nov17 doi 10 1001 jama 2014 15690 阿司匹林可使患者非致命性心肌梗死风险显著下降47 TIA风险显著下降43 目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用 阿司匹林用于心血管疾病的一级预防应针对高心血管风险患者 TherapeuticsandClinicalRiskManagement2015 111043 1045 哪些人群应该使用阿司匹林作为一级预防 阿司匹林用于CVD一级预防应重点针对存在高心血管风险的患者 医生应评估阿司匹林用于一级预防的风险和获益并结合患者意愿 2011中国心血管疾病预防指南推荐10年风险 10 的人群使用阿司匹林进行一级预防 血压控制在150 90mmHg以下的高血压患者 同时合并下列情况之一者 可应用阿司匹林 75 100mg d 进行一级预防 年龄在50岁以上 具有靶器官损害 糖尿病 患有2型糖尿病 40岁以上 同时有心血管危险因素者 应使用小剂量阿司匹林进行心血管疾病的一级预防 10年缺血性心血管病风险 10 的人群 1 3 2 中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期 2013抗血小板治疗中国专家共识推荐对心血管高危人群使用阿司匹林 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 合并下述3项及以上危险因素者 建议服用阿司匹林75 100mg d 男性 50岁或女性绝经期后高血压 血压控制到 150 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 糖尿病高胆固醇血症肥胖 体质指数 28kg m2 早发心脑血管疾病家族史 男 55岁 女 65岁发病史 吸烟 合并3项及以上危险因素者属心血管中高危人群 建议使用阿司匹林 2014ESC声明建议心血管高危患者使用阿司匹林进行一级预防 JAmCollCardiol2014 64 319 27 建议心血管风险高危患者 即主要CVD风险 2 100人年 并且无明显增加的出血风险患者可考虑使用阿司匹林进行CVD一级预防 IIaB 2015ADA指南推荐中高危糖尿病患者可使用阿司匹林进行一级预防 10年CVD风险 10 5 10年CVD风险 10 大部分男性 50岁或女性 60岁合并至少一项危险因素 的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防 根据个体临床情况进行判断 可考虑使用小剂量阿司匹林 中危 高危 DiabetesCare2015 38 Suppl 1 S49 S57 2015ADA糖尿病指南推荐 2013版中国2型糖尿病防治指南 危险因素指心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 中国2型糖尿病指南2013推荐 大部分 50岁的男性或 60岁的女性合并一项危险因素 者 推荐使用小剂量阿司匹林 具有一个或多个危险因素的中青年 即男性50岁或女性 60岁 可考虑使用小剂量阿司匹林 CVD Cardiovasculardisease 心血管病 ADA AmericanDiabetesAssociation 美国糖尿病学会 2015年综述 肯定了阿司匹林在糖尿病高危患者中的地位 giventhemorbidityandmortalityassociatedwithASCVD diabeticsathigh riskfordevelopingASCVDshouldbeprescribedaspirin CurrCardiolRep 2015Mar 17 3 566 阿司匹林一级预防应用流程图 结论 基于动脉粥样硬化心血管疾病相关的发病率和死亡率 对于存在高动脉粥样硬化心血管疾病风险的糖尿病患者应给予阿司匹林 2015 阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议 发布 2015年9月 发表于 临床心血管病杂志 中国心血管病相关专家小组 统称 制定目的 汇集心内科 内分泌科 消化科等多学科专家 共同讨论阿司匹林一级预防心血管病的热点问题作者 廖玉华杨天伦高传玉郭涛徐新娟周晓芳刘劲松文重远郑强荪 临床心血管病杂志 2015 31 919 921 专家建议指出 国内外绝大部分指南认可阿司匹林在心血管高危人群一级预防中的应用 2015 阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议 基于疗效及药物经济学的综合考虑 国内外绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使用阿司匹林进行一级预防 临床心血管病杂志 2015 31 919 921 2015 阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议 目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用 2016ADA糖尿病指南继续推荐10年心血管风险 10 患者使用阿司匹林进行一级预防 DiabetesCare2016 39 Suppl 1 S60 S71 对于心血管风险增加但出血风险不增加的1型或2型糖尿病患者 10年心血管风险 10 应考虑使用阿司匹林 75 162mg d 作为一级预防策略 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2016 10年心血管风险 10 人群 包括大部分年龄 50岁伴有至少1项主要心血管危险因素 早发心动脉硬化性血管病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 2016ADA糖尿病指南扩大了阿司匹林一级预防适宜人群范围 ADA新指南在肯定阿司匹林用于一级预防的同时扩大了其适用人群范围 上版指南中接受阿司匹林治疗的年龄界限为男性 50岁 女性 60岁 而本次指南中男女年龄界限统一定为 50岁 DiabetesCare2015 38 Suppl 1 S49 S57 DiabetesCare2016 39 Suppl 1 S60 S71 2015USPSTF发布阿司匹林用于心血管病预防建议声明草案 近日 美国预防服务工作组 USPSTF 发布了一项阿司匹林用于心血管病预防建议声明草案 USPSTF是由预防和初级保健方面的专家组成的顶级独立专家小组 针对各种临床预防服务的有效性 工作组进行严格而公正的评价 其建议被认为是临床预防服务的 金标准 之一 USPSTF建议声明正式稿预计2016年初公布 USPSTF建议声明于2015年9月15日至10月12日在网上公开征求意见 目前征求意见工作已完结 USPSTF将结合相关意见对建议声明进行进一步的完善 预计2016年初将公布建议声明正式稿 9 pdf USPSTF证据审查和建议声明制定过程 进行大量的证据审查工作是USPSTF建议声明更新的前提 2015USPSTF建议声明更新 基于最新的证据审查分析结果 WhatdidtheUSPSTFdo TheUSPSTFcommissionedthreesystematicreviewsandadecisionanalysismodeltodevelopitsrecommendations Usingbenefitandharmdata theyestimatedoverallbenefitstodifferentgroups Themodelstartedbyassumingapopulationthatwasnotalreadytakingnon steroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs andwithnoriskfactorsforgastrointestinalbleeding Theyusedariskcalculatortopredictthe10 yearriskforaheartattack stroke orotherdeathduetoheartdisease Theythenconsideredthelikelihoodofbenefit cardiovasculareventsandcancersavoided versustheriskofharms e g gastrointestinalulcers andstrokescausedbybleedinginthebrain andhowthatchangedovertime Theeffectsweremodestbutforsomegroups anetbenefitwasfound ASAcanreducetheriskofheartattacksandstrokesbyabout22 althougheffectsonall causemortality anyreasonfordeath aremoremodest 6 basedonpooleddata Dataontheeffectivenessinreducingtheriskofcolorectalcancerwasalsoobserved However ittakes10yearsormorebeforeabenefitisseen whichcanbeupto40 witha33 mortalitybenefit Thelongeryourlifeexpectancy thegreaterchanceyouhavetoexperiencebenefit Thenetbenefitsandriskwerethensummarizedfordifferentagegroups 10项RCT数据分析 阿司匹林可显著降低总体心肌梗死 冠脉事件风险 数据分析结果显示 阿司匹林可显著降低总体心肌梗死 冠脉事件风险达15 总体心肌梗死 冠脉事件风险降低15 RR 0 8595 CI 0 79 0 92 15 纳入10项RCT N 103787 检测阿司匹林用于CVD一级预防的疗效 9项RCT数据分析 阿司匹林可使非致命性MI 冠脉事件风险显著降低20 RR 0 80 95 CI 0 72 0 88 7项研究数据显示 使用小剂量 100mg 阿司匹林可降低卒中风险15 7项研究中阿司匹林的使用剂量为 100mg每日一次或隔日一次 对这些研究中的总体卒中预后进行了分析 结果显示 使用低剂量阿司匹林 100mg 可使总体卒中风险降低15 对于出血风险不高的40 69岁人群终生使用阿司匹林的获益超过风险 USPSTF根据年龄 性别 和CVD风险对常规使用阿司匹林进行一级预防的获益和风险进行了评估 结果显示 对于40 69岁人群 无论10年CVD风险水平如何 终生常规使用阿司匹林进行一级预防可有净获益 基线CVD风险中至高度的40 59岁人群使用阿司匹林可获得最大净获益 心血管风险越高 净获益越大 对于10年CVD风险 10 的50 69岁人群USPSTF支持阿司匹林用于CVD一级预防 对于60 69岁 10年心血管疾病风险 10 的人群 服用阿司匹林可以得到一个较小的净获益 使用时应考虑个体情况 USPSTF给出了 C 级推荐 而对于年龄 50岁或 69岁的人群 USPSTF认为目前证据还不足以做出推荐 建议声明草案 推荐低剂量阿司匹林用于50 59岁人群的心血管疾病的一级预防 这一建议潜在的条件包括 10年心血管疾病风险 10 出血风险无增加 患者愿意服用低剂量阿司匹林至少10年且预期寿命大于10年 中国心血管预防指南更新工作正在进行中 第一版 中国心血管病预防指南 于2011年1月发表在中华心血管病杂志 至今已差不多5年时间 目前相关机构和工作人员正在进行指南的更新工作 预计2016年将会发布更新稿 未完待续 值得期待的阿司匹林用于心血管疾病一级预防研究 CleveClinJMed 2015Feb 82 2 91 6 阿司匹林的新征途 阿司匹林的新传奇仍会继续上演 目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用 共识建议抗血小板治疗前应进行出血风险筛查和预防性用药 Hp 幽门螺杆菌 PPI 质子泵抑制剂 H2RA H2受体拮抗剂 是 否 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 阿司匹林导致消化道出血的绝对风险低 TheAmericanJournalofMedicine 2006 119 624 638 22项阿司匹林vs 安慰剂的研究 荟萃分析 出血率 识别易发生消化道损伤的人群 消化道出血 溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs 糖皮质激素 联合使用抗血小板或抗凝药 有消化不良或有胃食管反流症状 HP感染 吸烟 饮酒等 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 多重策略可降低胃肠道并发症发生风险 根除幽门螺杆菌 质子泵抑制剂 和个人出血风险评估可以降低胃肠道并发症的风险 胃肠保护药物可有效减少阿司匹林引起的潜在的胃肠道副作用 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 大多数指南推荐使用小剂量阿司匹林 75 150mg d 2013抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194 未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林150 300mg d 急性期后阿司匹林75 150mg d 非心源性缺血性卒中或TIA患者 推荐长期使用阿司匹林75 100mg d优于无抗血小板治疗 1A 2012ACCP9 CHEST2012 141 2 Suppl e601S e636S 最佳剂量选择 阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良反应发生率低 结果显示 阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应 主要是上腹不适 恶心 纳差 发生率明显低于普通阿司匹林 临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期 普通阿司匹林组 100 300mg d 1次 d 口服3 6个月 阿司匹林肠溶片组 80 300mg d 1次 d 口服3 6个月 最佳剂型选择 胃肠道不良反应 上腹不适 腹胀 反酸 嗳气等 纳入404例近3年服用阿司匹林肠溶片 100mg 1次 d 3个月 年龄 65岁的老年患者 按服用药物不同分为拜耳公司阿司匹林肠溶片组232例和普通阿司匹林肠溶片组172例 结果显示 拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道影响明显低于普通阿司匹林肠溶片 中华老年医学杂志 2009 28 1 55 57 较国产阿司匹林肠溶片 拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道黏膜的影响显著降低 P 0 01 最佳剂型选择 阿司匹林肠溶片服药时间选择的关键 餐前服用 阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境 在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤 若餐后服用 食物会使胃液酸碱度提高 药物易溶解 且药物与食物混合后在胃内停留时间延长 易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会 而餐前服用 因空腹胃内酸性环境强 药物不易溶解且胃排空速度快 在胃内停留时间短 因此可减少对胃粘膜损伤 阿司匹林一旦生效 其抗血小板聚集的作用是持续性的 过分强调固定某一时辰服药不一定必要 关键是餐前服用 专家建议 阿司匹林肠溶片应该在餐前20 30min服用 中国临床药学杂志 2001年第10卷第5期 中国实用医药2011年12月第6卷34期139 阿司匹林肠溶片餐前服用 PH 3时不溶解 减少胃部不良反应 最佳用药时间 阿司匹林规范使用更安全 最佳剂量 最佳时间 最佳剂型 100mg d 餐前服用 精确肠溶剂型 胃肠保护策略 最小化不良反应 最大心血管获益 阿司匹林肠溶片简短处方信息 药品名称 通用名 阿司匹林肠溶片英文名称 AspirinEnteric coatedTablets 成份 本品主要成份为阿司匹林 适应症 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作 TIA 及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后 如经皮冠脉腔内成形术 PTCA 冠状动脉旁路术 CABG 颈动脉内膜剥离术 动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞