阿司匹林用于ASCVD中国专家共识解读

L CN MKT GM 01 2017 6483 十年磨一剑 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识2016 主要内容 历经十年 共识重现 在阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识 2005 发布10年后 2016版再次发布 中华心血管病杂志 2006 34 3 281 284 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 2016版 共识更新背景 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 阿司匹林应用广泛 规范阿司匹林应用 近10年有了新进展 阿司匹林作为应用最广泛的抗血小板药物 已有大量临床研究证实其在防治动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 中的作用 为规范阿司匹林在ASCVD中的应用并提高我国广大临床医师对于阿司匹林的认识 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识 2005 应运而生 现距离其发布已经过去了十年 近10年有多项阿司匹林临床研究和指南发布 阿司匹林在ASCVD防治方面有了新进展 为了更好地规范阿司匹林的应用 结合最新指南和我国国情 中华医学会老年医学分会牵头组织多学科专家 在2005版基础上 回顾10年循证医学证据 进行了共识的修订及更新 2016版共识的更新要点 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 2016版共识的重要意义 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 再次肯定了阿司匹林在ASCVD一级和二级预防中的地位 为规范阿司匹林临床应用提供了指导性文件 主要内容 2016版共识增加了阿司匹林二级预防推荐内容 巩固了阿司匹林二级预防地位 2005版共识 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 2016版共识 缺血性心脏病 脑卒中 TIA 全部都是缺血性心脏病 脑卒中 外周动脉疾病 2009ATTC荟萃分析 阿司匹林二级预防显著降低心血管和死亡风险 Lancet 2009 373 9678 1849 1860 P 0 02 P 0 0001 P 0 0001 事件降低率 P 0 04 P 0 002 阿司匹林二级预防获益显著 BMJ2002 324 71 86 稳定性心绞痛 外周动脉疾病和心房颤动 36例 9例 22例 阿司匹林每治疗1000例患者减少严重血管事件的绝对获益为 2016版共识对缺血性心脏病的推荐 IST研究与CAST研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位 Lancet 1997 349 1569 81Lancet 1997 349 1641 49 卒中长期二级预防 P 0 001 P 0 02 IST研究 19435例起病48hrs内脑梗死患者 ASA300mg dvsPlac 14days CAST研究 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4Ws Stroke 2000 31 1240 1249 复发缺血性卒中 非卒中性死亡 全因死亡 卒中或死亡 阿司匹林 对照 IST CAST荟萃分析 阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率 卒中长期二级预防 页面 建议增加2016年PeterRothwell的荟萃分析以及与替格瑞洛头对头比较的SOCRATE研究结果 最新meta分析 阿司匹林预防卒中复发获益被低估 Lancet 2016May18 pii S0140 6736 16 30468 8 事件风险 事件风险 卒中长期二级预防 早期使用阿司匹林显著降低卒中复发严重性 Lancet 2016May18 pii S0140 6736 16 30468 8 卒中长期二级预防 SOCRATES研究新型抗血小板药物疗效并不优于阿司匹林 NEnglJMed 2016Jul7 375 1 35 43 卒中长期二级预防 阿司匹林是卒中长期二级预防的根基 NEnglJMed 2016Jul7 375 1 35 43 Lancet1996 348 1329 39NEnglJMed2012 367 817 25 NEnglJMed2006 354 1706 17 ArchInternMed 1999 159 1248 1253 Lancet 2016May18 pii S0140 6736 16 30468 8LancetNeurol2008 7 494 99JournaloftheNeurologicalSciences143 1996 1 13Lancet2011 377 2013 22 卒中长期二级预防 建议增加2016年PeterRothwell的荟萃分析以及与替格瑞洛头对头比较的SOCRATE研究 相应修改图中的研究文字描述 替格瑞洛 SOCRATES研究 2016版共识对阿司匹林用于卒中的推荐 阿司匹林降低PAD患者主要血管事件64 JInternMed 2007 261 3 276 284 P 0 022 主要血管事件数 PAD 阿司匹林降低PAD患者非致死性卒中风险58 Medicine 2015 94 31 e1293 PAD 新共识对PAD患者应用阿司匹林的推荐 ABI 0 90或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者 可用上述抗血小板药物 IIa C 主要内容 阿司匹林一级预防ASCVD的循证证据 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 表1主要是研究的汇总 而无研究结果的描述 研究的结果可以借鉴其他荟萃分析的结果 另外在描述进4项研究时 只是统计学无差异 而不能描述为既往研究有效 近四项研究阿司匹林一级预防未获益 即使主要结果阴性 还有次要结果的获益 a非致死性MI 非致死性卒中及心血管死亡MI 心肌梗死b心血管事件包括致命性或非致命性缺血性心脏病 致命性或非致命性的卒中和外周动脉疾病 2009ATTC荟萃分析 阿司匹林一级预防ASCVD获益 Lancet 2009 373 9678 1849 1860 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 事件降低率 阿司匹林一级预防强调获益风险平衡 阿司匹林用于ASCVD一级预防10年 每治疗1000例患者可逆转和可导致的事件数 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期HealthTechnolAssess 2013 17 43 1 253 基线风险评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提 基于预防ASCVD事件获益需要大于出血风险的原则阿司匹林治疗获益和风险的权衡取决于4个主要危险因素 出血风险 阿司匹林治疗依从性 基础心血管疾病发病风险 年龄其中ASCVD风险的基线评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提为便于应用和推广 本共识引用适合国人的10年ASCVD发病风险评估流程图并稍加简化 按照性别 年龄 是否吸烟 是否患有低HDL C血症 血胆固醇水平 TC或LDL C水平 和血压分级6个因素不同组合 估算10年ASCVD发病平均风险 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 10年动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD风险评估流程图 多部指南推荐阿司匹林用于高危患者一级预防ASCVD 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 调整红框位置 2016版共识确定6类一级预防适宜人群 建议下列6类人群服用阿司匹林 75 100mg d 进行ASCVD一级预防 高血压患者 血压控制良好 150 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 伴有以下3项危险因素中的至少2项 年龄 男性 45岁或女性 55岁 吸烟 低HDL C 1 04mmol L IIa B 慢性肾脏疾病患者 估算的肾小球滤过率 eGFR 30 45ml min 1 1 73m 2 IIb C 不符合以上条件者 同时具备以下5项危险因素中的至少4项 年龄 男性 45岁或女性 55岁 吸烟 早发心脑血管疾病家族史 肥胖 BMI 28kg m2 血脂异常 IIa C 高脂血症患者 TC 7 2mmol L或LDL C 4 9mmol L 年龄 55岁 IIa B 中华内科杂志 2017年1月第56卷第1期 高危患者 10年ASCVD风险 10 糖尿病患者 年龄 50岁 伴有以下至少1项主要危险因素 早发心脑血管疾病家族史 男 55岁 女 65岁发病 高血压 吸烟 血脂异常 TC 5 2mmol L或LDL C 3 4mmol L或HDL C 1 04mmol L 或蛋白尿 尿白蛋白 肌酐比值 30mg g IIa C 2016版共识一级预防人群 一二三四 慢性肾病患者的推荐呢 主要内容 抗血小板药物的不良反应 抗血小板药物的不良反应还包括 出血 过敏反应 水杨酸反应 雷耶综合征和致畸作用 氯吡格雷加重已存在的消化道损伤 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 阿司匹林的不良反应可防可治 预防阿司匹林相关消化道损伤的筛查流程 是 否 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 评估抗血小板治疗的适应证 阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境 在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤 若餐后服用 食物会使胃液酸碱度提高 药物易溶解 且药物与食物混合后在胃内停留时间延长 易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会 而餐前服用 因空腹胃内酸性环境强 药物不易溶解且胃排空速度快 在胃内停留时间短 因此可减少对胃粘膜损伤 阿司匹林一旦生效 其抗血小板聚集的作用是持续性的 过分强调固定某一时辰服药不一定必要 关键是空腹服用 抗酸肠溶膜 小肠内溶解吸收 阿司匹林肠溶片精确肠溶 PH 3时不溶解 减少胃部不良反应 餐后服用 食物会使胃液酸碱度提高 药物易溶解 药物与食物混合后在胃内停留时间延长 易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会 阿司匹林肠溶片餐前服药 减少胃肠道不良反应 中国临床药学杂志 2001年第10卷第5期中国实用医药2011年12月第6卷34期139 阿司匹林一旦生效 其抗血小板聚集的作用是持续性的 过分强调固定某一时辰服药不一定必要 关键是餐前服用 餐前服用 因空腹胃内酸性环境强 药物不易溶解且胃排空速度快 在胃内停留时间短 因此可减少对胃粘膜损伤 标题建议 阿司匹林肠溶片餐前服药 减少胃肠道不良反应 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 阿司匹林相关出血的处理流程 规范使用胃黏膜保护药预防消化道损伤 如不耐受 消化道损伤高危患者 中华内科杂志 2013 52 3 264 270 建议根据患者情况 决定PPI联合应用的时间 高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI 6个月后改为H2RA或间断服用PPI PPI不增加主要不良心血管事件 EurHeartJCardiovascPharmacother 2016Jan 2 1 13 9 95 CI 0 9 1 9 小结 2016版新共识明确了阿司匹林用于ASCVD一级预防适宜人群 2016版新共识将二级预防推荐内容扩大为缺血性心脏病 卒中及PAD 2016版新共识增加了阿司匹林相关消化道损伤的预防和处理 新共识不仅更全面更详细 还再次肯定了阿司匹林在ASCVD防治的地位 为临床医生规范使用阿司匹林提供指导 阿司匹林肠溶片简短处方信息 药品名称 通用名 阿司匹林肠溶片英文名称 AspirinEnteric coatedTablets 成份 本品主要成份为阿司匹林 适应症 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作 TIA 及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后 如经皮冠脉腔内成形术 PTCA 冠状动脉旁路术 CABG 颈动脉内膜剥离术 动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞 降低心血管危险因素者 冠心病家族史 糖尿病 血脂异常 高血压 肥胖 抽烟史 年龄大于50岁者 心肌梗死发作的风险 用法用量 口服 饭前用适量水送服 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 建议首次剂量300mg 嚼碎后服用 以后每天100 200mg 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低TIA及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科或介入手术后 如经皮冠脉腔内成形术 PTCA 冠状动脉旁路术 CABG 颈动脉内膜剥离术 动静脉分流术 每天100 300mg 降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞 每天100 200mg 降低心血管危险因素者 冠心病家族史 糖尿病 血脂异常 高血压 肥胖 抽烟史 年龄大于50岁者 心肌梗死发作的风险 每天100mg 不良反应 不良反应主要见于上下胃肠道不适 可能增加出血风险 过敏反应等 详见说明书 禁忌 对阿司匹林或其它水杨酸盐 或药品的任何其它成份过敏 水杨酸盐或含水杨酸物质 非甾体抗炎药导致哮喘的历史 急性胃肠道溃疡 出血体质 严重的肾 肝 心功能衰竭 与氨甲蝶呤合用 妊娠的最后三个月 注意事项 下列情况时使用阿司匹林应谨慎 对止痛药 抗炎药 抗风湿药过敏 或存在其它过敏反应 胃十二指肠溃疡史 与抗凝药合用 对于肾功能或心血管循环受损的患者 乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险 严重葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症患者 肝功能损害 合用阿司匹林和布洛芬应咨询医生 阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应 由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天 可能导致手术中或手术后增加出血 低剂量阿司匹