重症肝脏疾病营养治疗

刘德恭向同行致意 重症肝脏疾病的营养治疗 首都医科大学附属北京佑安医院感染性疾病学教研室刘德恭2004 08 18 万物生长靠太阳 人体生长靠营养 人体要想保健康 蛋白必须足够量 生命源泉蛋白质 生长发育病抵抗 营养物质三要素 蛋白 脂肪 葡萄糖 热量至少2千卡 劳动轻重逐级长 肝病营养有要求 高蛋低脂平常糖 热卡2至2千5 2 2 6比较恰当 抗体激素各种酶 全由蛋白质担当 蛋白缺乏抗力低 体重减轻缺营养 热卡不足糖异生 储备不够低血糖 胶渗压低于25 全身水肿逐渐长 公斤1 2克蛋白 每日至少保此量 肝病2克蛋白质 多数专家此主张 重肝与营养 提纲 1 能量与热卡2 热原质的基本代谢3 电解质与常量微量元素4 严重肝损害的肝功能特征5 肝脏疾病营养障碍的判断6 营养治疗的综合措施 严重肝病患者 因不能进食和肝脏合成解毒功能障碍 其致命点是营养障碍 从而导致一系列严重后果 因此 营养支持治疗对危重病人就是极其重要的支持治疗措施 也是保证病人迅速康复的基本治疗 重肝与营养 1 1 卡 Calorie Cal 的定义 卡是国际上用作能量的单位 1克水由15 升至16 所需要的能量称为1卡 1000克水由15 升至16 所需能量为1千卡 kilocalrie kcal 1 能量与热卡 2 2 焦耳 Joule J 的定义 焦耳是能量的国际单位 用1牛顿的力推动物质移动1米所需的能量为1焦耳 卡和焦耳可互换算 1Cal 4 184J 1J 0 239Cal 1 能量与热卡 3 3 三大营养素的产热卡数 若按碳水化合物的消化率为98 脂肪为95 蛋白质为92 计算 对每克产热原质从热能测定的结果进行校正 其生理能量值各为 碳水化合物4 15 98 4 0kcal脂肪9 45 95 9 0kcal蛋白质5 65 92 1 2尿素 4 0kcal 1 能量与热卡 2 1 碳水化合物的代谢碳水化合物入肠道后 经淀粉酶和双糖水解 以单糖形式从小肠吸收 一半以上为蔗糖 余为果糖和乳糖 葡萄糖以血糖形式存在于血中 供细胞摄取和利用 小部分经胰岛素调节转化为糖原 2 热原质的基本代谢 体内的糖原贮存量500g 200g为肝糖原 其余300g为肌糖原 后者不直接转变为葡萄糖被身体利用 故24小时饥饿状态下就可耗尽200g肝糖原 若无外原性碳水化合物的补充 则骨骼肌的蛋白质就分解为氨基酸 再经糖单异生途径转化为葡萄糖供给能量 2 热原质的基本代谢 2 2 蛋白质代谢蛋白质原文来自希腊文 protos 为 第一 或 首要 之意 由此可说明它的重要性 一切生命 都不能脱离蛋白质的结构 人体蛋白质占总固体量的45 占人体体重的15 占无脂肉体总体 leanbodymass 的20 2 热原质的基本代谢 5种血浆白蛋白的基本特征 110 5种血浆白蛋白的基本特征 A 维持组织的生长 更新和修补一切细胞的原生质都是蛋白质为主要成份组成 儿童必须摄食蛋白质丰富的食物 才能维持正常生长和发育 成人必须有足够的蛋白质 才能维持正常代谢和更新 体内的酶 激素 抗体和凝血因子无一不是蛋白质或蛋白质的衍生物 而且需要不断的补充和更新 2 2 蛋白质代谢 1 蛋白质的生物学功能 2 热原质的基本代谢 B 补充能量每克蛋白质供能量4千卡 成人需要蛋白质至少1g kg d才能满足每日的需要量 生长发育期的儿童和重病 慢性消耗性疾病患者则蛋白质的需要量必然要增加 2 2 蛋白质代谢 2 热原质的基本代谢 天然蛋白质中 碳约占53 氢约占7 氧约占22 大多数蛋白质含氮量平均为16 15 18 故蛋白质中 每含氮1g表示为6 25g蛋白质的量 100 16 6 25g 2 2 蛋白质代谢 2 氮平衡 2 热原质的基本代谢 前白蛋白小结 前白蛋白与肝坏死的关系前白蛋白量 肝细胞合成 200至400 毫克每立升 200 400mg L 血清正常值 提示好肝功 半衰期极短 期限两天程 1 9天 肝细胞坏死 肝脏难合成 数量迅速少 肝坏死肯定 数值少一半 吉少预后凶 评判肝坏死 比PTA灵 肝细胞修复 数量迅速升 总平衡 摄入氮量 排出氮量 正常人每天进食的蛋白质含氮量和排出的氮量 主要为粪便和尿液 相等 氮的正平衡 摄入氮量 排出氮量 氮的负平衡 摄入氮量 排出氮量 2 2 蛋白质代谢 氮平衡包括三种形式 2 热原质的基本代谢 3 食物中蛋白质的需要量一位60公斤体重的人 其破坏系数约为每公斤体重3克 相当于每日20g蛋白质量 要维持起码的氮平衡 应摄入蛋白质20g d 但事实上每日摄入此数 其排氮量仍然超出摄入量 表明此量不足以补充体内的蛋白质分解量 其原因是食物的蛋白质的组成与体内蛋白质平均组成不同 一般需进食30 45克 日 才能维持氮的总平衡 此值即为蛋白质最低生理需要量 2 2 蛋白质代谢 2 热原质的基本代谢 营养学家规定蛋白质每日需要量 是在蛋白质最低生理需要量基础上再增加50 例如成人每公斤每日需蛋白质1g 60公斤的成人 需蛋白质60g kg d 儿童 孕妇 病后体虚和重体力劳动者需增加至1 5 2g kg d 2 2 蛋白质代谢 2 热原质的基本代谢 4 蛋白质的营养价值各种蛋白质的 质 不同 即各种蛋白质所含的氨基酸的种类和数量不同 所以蛋白质的营养价值决定其所含氨基酸的种类与数量 主要由两个要素决定 2 2 蛋白质代谢 2 热原质的基本代谢 A 蛋白质的分解与必需氨基酸 摄入的蛋白质必须经肠道中蛋白质的酶水解成肽 再水解为氨基酸 AmomoAcide AA 再从肠道吸收后 AA从门静脉入肝脏 有8种氨基酸人体不能合成 需从外界补充 称为必需氨基酸 2 2 蛋白质代谢 2 热原质的基本代谢 8种必需氨基酸分别称为 缬AA 异亮AA 亮AA 苯丙AA 蛋AA 色AA 苏AA和赖AA 当人体分解代谢占优势时 如感染 化疗或放疗情况下 能量摄入往往不足 此时肌肉蛋白首先经转氨或脱氨作用进行代谢分解为AA 再经糖原异生作用 变为葡萄糖 2 2 蛋白质代谢 2 热原质的基本代谢 对支连AA Branchchainaminoacide BCAA 的研究证明 缬AA 异亮AA和亮AA主要在肌肉内代谢 不经过肝脏 所以不增加肝脏的负担 2 2 蛋白质代谢 2 热原质的基本代谢 B 蛋白质的生理价蛋白质的生理价值表 来源生理价值来源生理价值来源生理价值鸡蛋 整 94牛心74大豆 熟 64鸡蛋白83鱼72大豆 生 57鸡蛋黄96稻米77豆腐65牛奶83小麦67花生 熟 59酪蛋白73大麦60豌豆 生 48猪肉84小米57马铃薯67牛肉69高粱56白菜76牛肝77白面52牛肾77麦麸74高 80 中 80 低 60 2 2 蛋白质代谢 5 蛋白质与胶体渗透压 胶体渗透压的概念一克白蛋白可产生胶体渗透压6mmHg 是球蛋白胶体渗透压的4倍 故球蛋白产生胶体渗透压为6 4 1 5mmHg 5 蛋白质与胶体渗透压 胶体渗透压与蛋白质关系的三公式 A 胶体渗透压公式 A 6 G 1 5 25 27mmHg 5 蛋白质与胶体渗透压 胶体渗透压与蛋白质关系的三公式B 1927年Govaert提出计算血浆胶体渗透压的公式A 5 54 G 1 43 25 27mmHg若 17mmHg则预后不良 举例 正常人A 4 0G 3 54 0 5 54 3 5 1 43 22 16 5 0 27 16mmHg病人2 2 5 54 4 6 1 43 18mmHg若 17mmHg则100 死亡 蛋白质与胶体渗透压 胶体渗透压与预后的关系 C 胶体渗透压与腹水的关系3 56 A G K 常数 正常K 16 若 14 2则可出现腹水 举例 不同蛋白量所得的数值 g dl 4 0 3 56 3 0 17 23 5 3 56 3 0 15 463 0 3 56 3 0 13 682 5 3 56 3 0 11 9 蛋白质与胶体渗透压 胶体渗透压与预后 正常胶渗压 25至28 mmHg 低于25 即为低渗压 低渗易出水 水肿难利下 低于17 预后绝对差 治疗补蛋白 血浆效果佳 血浆分子大 利水效果佳 白蛋白4克 指标属最佳 2 3 1 甘油三酯 TG 脂肪中的90 是TG 甘油三脂是机体的主要能量来源 人体的50 热量靠脂肪氧化而来 如果1 2天不能进食 则85 左右的能量就要靠脂肪氧化供给 2 3 脂肪代谢 2 热原质的基本代谢 2 3 2 胆固醇 CHO 人体内约含CHO140g 分布于全身各组织中 CHO的生理功能有 1 是生物膜的重要成份 保持生物膜的流动和正常功能 2 合成胆汁酸类固醇 激素和VD等生理活性物的前体 雌雄激素数量均是以CHO等作原料的 胆汁酸排入消化道参与脂类的消化与吸收 2 3 脂肪代谢 2 热原质的基本代谢 胆固醇的合成 机体每日合成胆固醇1g 2 5 0 4 0 6g 变为胆汁酸 除了脑组织和成熟的红细胞外 几乎全身组织均可合成CHO 但以肝脏合成最多 故严重肝坏死者 CHO明显降低 2 3 脂肪代谢 2 热原质的基本代谢 多种激素影响CHO的合成 如胰岛素 甲状腺素可增加CHO合成 而胰高血糖素和皮质醇则抑制CHO的合成 2 3 脂肪代谢 2 热原质的基本代谢 3 电解质 3 1 钠正常成人体内钠总量为50mmol kg 细胞外及骨骼中各占45 细胞内占10 正常人需氯化钠5g d 5 17mmol 85mmol d 若不进食 应补给Nacl5g d 低纳血症者 应按计算补充 3 电解质与常量元素微量元素 3 1钠钠的主要功能 钠是维持晶体渗透压的主要元素 水在细胞内外的转移与晶体渗透密切相关 重型肝炎患者由于进食不足或不能进食 多数是真性低钠为主 稀释性低钠不是主要原因 低钠的危害 低渗性脑水肿 昏迷等 3 电解质与常量元素微量元素 低Na 与脑水肿昏迷 Na 与低渗透压性脑水肿 1 Na 135mmol L为低钠血症2 Na 125mmol L出现脑水肿 缓慢进展者不一定有症状 3 Na 120mmol L肯定有脑细胞水肿和症状 如头痛 恶心 呕吐等症状 4 Na 105mmol L可有脑细胞水肿昏迷 10加2倍钠 正常渗透压 300等渗 280低压 低滲脑水肿 多见于低钠 低于125 脑水肿增加 恶心与呕吐 纳差伴疲乏 低于120 神经症增加 木僵或昏睡 惊厥率增大 低于110 抽搐昏迷加 预防低血钠 主动意义大 低于135 应加口服钠 低于120 静点高张钠 钙镁必然缺 两药别忘加 低Na 与症状的关系写照 低Na 与脑水肿昏迷 低Na 症状与发生低Na 的速度有关 动物实验表明 低Na 与脑水含量密切相关 1小时渗透压由140降至119mmol L 脑水量增加17 此时脑重量增加 1200 0 17 204ml 病人可产生严重神经系统症状而导致死亡 低Na 与脑水肿昏迷 钠于3 5小时渗透压由140降至119mmol L 脑水量仅增加7 脑重量增加84毫升 症状相对轻 钠于16天由140降至99mmol L 脑水量增加7 仅有轻度症状 低钠脑水肿与治疗 正常渗透压 数值为3百 毫摩尔 升 低于280 即为低渗压 血清钠降低 影响渗透压 急性低血钠 脑水增2百 ml 慢性低血钠 脑水增98 正常脑重量 千二加2百 血钠120 脑水肿剧加 急剧脑水肿 抽搐昏迷加 治疗首镇静 脱水降颅压 绝对保安静 防止脑疝压 渗透压太低 要补足血钠 目标135 按计算补钠 每日查生化 随时调渗压 补Na的速度 慢性低Na 指48小时内 Na明显降低 应每小时补Na 1mmol 补Na 不宜太快 以免细胞内脱水 造成神经细胞脱髓鞘病或脊髓病变 平衡失调的后果 补钠原则 标准血钠140 低钠低于135 轻度低钠症不重 氯化钠盐口服补 如果进食极端差 生理盐水静脉补 血钠低于125 百分之三盐水补 计算值按毫摩尔 目标补至135 1克盐钠17毫 摩 同时还补等量氯 缺钠缺氯首补盐 钠氯离子同时补 重度呼碱或代碱 置换碱基多加氯 用KCl CaCl2 盐酸精氨酸置换过多的碱基 3 2钾 正常人体内总钾量约50mmol kg 98 的钾存在于细胞内 细胞外液仅占2 细胞内外的钾不断进行缓慢交换 细胞外液的水2小时就能与细胞内液达到平衡 而钾的细胞内外液交换需15小时才能达到平衡 严重疾病或继续缺钾时 平衡时间更长 3 电解质与常量元素微量元素 必须记住 1 血清钾的测定 不能准确反映体内当时的钾含量 2 缺钾症治疗难在短期内在到平衡 血清钾的测定正常 并不代表补钾已够量 3 电解质与常量元素微量元素 3 电解质与常量元素微量元素 3 血清钾低于正常 是可靠的 而且表明已缺钾多时 但一次性血钾升高 则可能有误差 需分析可能增高的原因 机体的瘦体组织含钾约为60mml kg C 4 5kcl 每消耗100g瘦体组织 约释出10mmol的钾 重病患者 每日可消耗600 800g的瘦体组织 共释出60 80mmol的钾至细胞外 但大量丢钾 不一定表现低血钾症 因为细胞释出的钾进入细胞外液 故血清钾仍维持正常水平 3 电解质与常量元素微量元素 所以血钾虽正常 可能已发生钾的大量丢失 当病人进入恢复期的代谢合成阶段 细胞内对钾的需要量增加 每增加100g瘦体组织 就需钾50mmol左右 故多数情况下需补钾治疗 3 电解质与常量元素微量元素 正常人每日均需补4克氯化钾 只要饮食正常 不会低钾 80 90 钾均从尿中排出 即使体内缺钾 肾脏仍不断排钾 每日仍从尿中排出10 30mmol的钾 相当于1 0 2 2g氯化钾量 如果此时还使用排钾利尿剂 缺钾必然更严重 因此 一旦进食不佳 低钾是必然存在的 必须给予补充 3 电解质与常量元素微量元素 3 3钙 人体总钙含量为700 1200g 99 7 以上的钙以羟磷灰石 3Ca3 po4 2Ca OH 2的形式形成骨盐存在骨骼中 包括牙齿 其余分布于体液及软组织中 3 电解质与常量元素微量元素 正常饮食者每日经食物摄入钙为800mg 吸收约为30 即240mg 动物吸收钙为90 吸收部分是在酸性环境的 十二指肠和小肠上段 钙的吸收需要氧 葡萄糖及其他含量 3 电解质与常量元素微量元素 3 电解质与常量元素微量元素 因此 不进食的病人 需从静脉补钙同时每天补充VD200IU 才有利于钙的吸收和利用 3 4 镁 体内镁的贮备量较大 肾保镁的能力亦强 但长期不进食时 可发生缺镁症 3 电解质与常量元素微量元素 3 5磷 磷在人体内重量为400 800g 87 6 以羟磷灰石形式形成骨盐 体液中量很少 但是有重要生理意义 正常血磷3 4 5mg dl 低于0 5 1mg dl可能出现肌无力 口周麻木 反射低下 惊獗甚至昏迷等 慢性低磷可致骨质疏松症 3 电解质与常量元素微量元素 3 6 必需微量元素与维生素微量元素 traceelement 仅占人体总量的1 10万 包括Fe Cu Zn Co Mn Cr Se I Ni F Mo V Sn Si B和砷等共70余种 1998年我国营养学会公布的成人每日膳食中微量元素和维生素需要量 现举成人重劳动者为例 并与美国1990年公布的标准比较 以供补充时参考 表2 3 电解质与常量元素微量元素 表2我国和美国每日微量元素与维生素推荐量比较中国1988年美国1990年Femg1212 15Znmg1512 15Semg5055 70Iug150150Cumg1 5 3 0F0mg1 5 4 0Mnmg2 0 5 0Momg75 150VAug800VDug5VEmg10VB1mg2 0VBmg22 0烟酸mg20Vcmg60 4 严重肝损害患者的肝功能特征 见另一文 肝功能的临床意义与评价 4 严重肝损害患者的肝功能特征 5 肝脏疾病营养障碍的判断 5 肝脏疾病营养障碍的判断 5 1进食量的不足 5 2体重减轻程度 应排除腹水胸水营养不良水肿几种体重增加的因素 体重损失10 者 为轻度营养障碍 11 20 为中度营养障碍 21 30 为重度营养障碍 大于30 为极重度营养障碍 后者有生命危险 5 3蛋白质代谢严重障碍的指标 以下几种蛋白质能敏感反映肝脏的合成功能 5 3 1 凝血酶原时间 凝血酶原半衰期为2 5天 5 肝脏疾病营养障碍的判断 5 3 2 前白蛋白 又称甲状腺素结合蛋白或维生素A转运蛋白 因其在PH8 6的条件下 电泳速度较白蛋白快而命名为前白蛋白 它在肝脏内合成后释放入血 成为血清蛋白的重要成分之一 其生物半衰期远较白蛋白短 约为1 9天 故在反映急性蛋白质缺乏时较白蛋白更为敏感 其正常值为157 296mg l 评定标准见表3 5 肝脏疾病营养障碍的判断 5 3 3 转铁蛋白 在肝脏内合成 生物半衰期为8天 能及时反映肝脏蛋白的急剧变化 在进行高蛋白饮食治疗时 转铁蛋白在血浆中浓度上升较快 故是判断治疗效果的良好指标 其正常值为2 5 3 0g L 评定标准见表3 5 肝脏疾病营养障碍的判断 5 3 4 视黄醇结合蛋白 生物半衰期仅为10h 在蛋白质和能量摄入的短期内即有明显变化 对饮食治疗反应迅速 但检测困难 正常值为2 76mg L 5 3 5 白蛋白 白蛋白血清浓度的持久性降低 通常说明蛋白质合成不足 故白蛋白水平是判断营养不良的可靠指标 其评价标准见表3 5 肝脏疾病营养障碍的判断 表3血清蛋白评定标准血清蛋白种类正常值轻度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白 g L 35 4528 3421 27 21前白蛋白 mg L 157 296100 15050 100 50转铁蛋白 g L 2 5 31 5 21 1 5 1视黄醇结合蛋白2 76 mg L 5 肝脏疾病营养障碍的判断 由于白蛋白的半衰退期较长 约为21天 短期内蛋白质摄入不足时 机体可通过肌肉分解 释放氨基酸入血 以提供合成白蛋白的基质 同时亦伴有循环外白蛋白向循环内的转移 这使得血清白蛋白得以维持正常浓度 因而 白蛋白更能反映慢性病 而非急性的蛋白质缺乏 5 肝脏疾病营养障碍的判断 5 4 氮平衡的评价 氮平衡 摄入氮 尿氮 粪氮 体表排出氮 可用以下简单方式表示 氮平衡 g 摄入氮 g 24h尿中尿素氮 3 5 5 肝脏疾病营养障碍的判断 当白蛋白低于30g L 或实际体重占理想体重的85 以下时 常伴免疫功能低下 导致感染率和死亡率增高 临床常用总淋巴细胞计数来评价 总淋巴细胞计数 白细胞计数 淋巴细胞百分数 20 108 L 2000个 mm3 为正常 20 12 108 L 2000 1200 mm3 为轻度营养不良 8 108 L 800个 mm3 为重度营养不良 5 5 免疫功能评价 5 肝脏疾病营养障碍的判断 5 6 营养治疗的临床评价 表4可供参考表4营养素缺乏表现及原因评价临床表现可能的营养素缺乏头发 干燥 变细 易断 蛋白质 热量 必需脂肪酸 脱发 失去光泽锌鼻部 皮脂溢烟酸 核黄素 VitB6眼睛 干眼病 夜盲症 Bitot s维生素A睑角炎维生素B2 B6舌 舌炎 舌裂 舌水肿核黄素 维生素B12 B6叶酸 烟酸牙 龋齿 齿根出血 肿大氟 维生素口腔 味觉减退 口角炎 干燥锌甲状腺 肿大碘指甲 舟状指 指甲变薄铁 皮肤 干燥 粗糙 过度角化维生素A 必需脂肪酸瘀斑维生素C K伤口不愈合锌 蛋白质 维生C阴囊及外阴湿疹维生素B2 锌癞皮病皮疹烟酸骨骼 佝偻病体症 骨质疏松 坏血病长骨停止生长维生素C 钙神经 肤体感觉异常或丧失 运动无力维生素B1 B2腓肠肌触痛维生素B1肌肉 萎缩蛋白质 热量心血管 脚气病心脏体征维生素B1心肌病体征硒营养性矮小蛋白质 热量性腺机能减退锌 肝脏疾病营养治疗原则鼓励口进食 适宜不过量 少量多餐进 舒适而适当 保证能消化 吸收不腹胀 蛋白质丰富 足够的热量 微量元素足 维生素保障 体重不能减 理想有增长 5 7 营养治疗的综合评价 综合评价 6 1 保证热量的供给 从基础热卡开始 30kcal kg d 逐渐增加至氮平衡热卡 6 2 以静静补足为主 恢复期渐过变为胃肠道为主 胃肠补充应顺其自然 舒适为度 绝不强求 6 营养治疗的综合措施 6 3 三大营养物质的热卡比例尽可能合理 蛋白 脂肪与碳水化合物的热卡比从1 3 6渐过度至1 5 2 5 6 0为宜 大约是蛋白质100g d 脂肪45g d 碳水化合物300g d 6 营养治疗的综合措施 以2000Kcal热量为基础 三种营养物质供热能举例 蛋白质2000卡 15 300Kcal 需蛋白质量300 4 75g 脂肪2000卡 25 500Kcal 需脂肪量500 9 55 60g 葡萄糖2000卡 60 1200Kcal 需葡萄糖1200 4 300g 6 营养治疗的综合措施 6 4 葡萄糖的供给 葡萄糖是营养治疗中主要而廉价的营养物质 是主要热卡的来源 若从静脉补充2000大卡热量 若给予5 葡萄糖大约需温体10升 是根本办不到的 因此必须从中心静脉输入15 20 以上高浓度的葡萄糖液 大量输入高渗葡萄糖会出现一些问题 6 营养治疗的综合措施 6 4 1 血糖浓度过高 大量葡萄糖将从尿中排出 从而引起高渗性利尿作用 导致失水和大量钠 胛 氯等电介质丢失 6 4 葡萄糖的供给 6 营养治疗的综合措施 6 4 2 高血糖可导致高渗性非酮性昏迷 因此 必须从少开始 从6g kg d的葡萄糖负荷开始 每天的血糖至少查一次 每六小时查尿糖和酮体一次 此后每6 7天可增加葡萄糖量直至达到预期的热量要求 6 4 葡萄糖的供给 6 营养治疗的综合措施 6 营养治疗的综合措施 6 4 3 最理想的目标是达到50 70KCal kg d 要达到上述要求 必须用胰岛素和氯化钾 以助糖的充分利用和合成肝糖原贮存于肝细胞内 胰岛素的量以1 4 1 6 根据个体差异而调整 最好的标准是血糖 mmol L 100 120mg dl 尿糖 或 最为理想 6 4 葡萄糖的供给 6 5 氨基酸和蛋白质的供给 6 5 1 氨基酸的作用 供组织的代谢所需 改善 的比例失调 肝功能不良时 血浆芳香族氨基酸 aromaticaminoacidAAA 增多 而支链氨基酸 branchedaminoacid BCAA 降低 6 5 氨基酸和蛋白质的供给 6 营养治疗的综合措施 增多说明肝功能不全 肝脏不能很好利用 和 代谢有了障碍 降低是和 升高后的比例改变有关 一方面和肝功能不全时胰岛素时在肝脏内代谢降低 致血中胰岛素水平升高有关 6 5 氨基酸和蛋白质的供给 6 营养治疗的综合措施 6 营养治疗的综合措施 胰岛素是调节 进入骨胳肌的激素 可刺激支链含氧酸脱氢的活性 使 加速分解 同时存在的高血氨可刺激谷氨酸盐 lutamate 形成 使以肌肉为主的周围组织利用 加强 故血中 降低 6 5 氨基酸和蛋白质的供给 两者在通过血脑屏障时 AAA自然通过得多 脑组织中AAA积聚 故应用富含BCAA的溶液治疗 BCAA和AAA的比例分别为2 3和1 3 精氨酸有明显的免疫调节作用 这就是不少学者为肝硬化患者营养液中 主张加入精氨酸的理由 6 5 氨基酸和蛋白质的供给 6 营养治疗的综合措施 6 6 白蛋白与血浆的供给 白蛋白和血浆蛋白对重症肝病的作用 1 补充白蛋白的不足 增加胶体渗透压 消除腹水及全身水肿 血浆中的80 胶体渗透压靠白蛋白维持 其余的20 由球蛋白维持 6 营养治疗的综合措施 6 营养治疗的综合措施 正常血浆胶体渗透压为25mmHg 白蛋白占 25mmHg 0 8 20mmHg 球蛋白占 25 0 2 5 0mmHg 6 6 白蛋白与血浆的供给 血浆胶体渗透压 6 营养治疗的综合措施 静脉注射白蛋白50ml 10g 15分钟内可将150ml的体液从血管外的组织吸收到血循环中 提示血浆胶体渗透压对消除组织间隙水肿所起的重要作用 6 6 白蛋白与血浆的供给 血浆胶体渗透压 2 载体作用 可用于高胆红素血症 败血症 中毒性休克等 以消除黄疸 加速毒素排除 血清白蛋白达到38 40g L是最理想的指标 6 营养治疗的综合措施 6 6 白蛋白与血浆的治疗 脂肪是重要营养物质之一 作用 必需脂肪酸来源 必须脂肪酸是机体无法合成的 热卡的补充 6 7 脂肪的供给 6 营养治疗的综合措施 6 营养治疗的综合措施 脂肪乳有6个特点 热卡高 含大量必需脂肪酸 亚泊酸和亚麻酸等 足够胆碱含量以供日常所需 6 7 脂肪的供给 6 营养治疗的综合措施 不经肾排泄 因此不存在经肾消耗能量的问题 与血液渗透压相当 可经周围静脉输注 可作为脂溶性维生素的载体 有利于机体吸收利用 脂肪乳有6个特点 因脂肪不溶于水 要用乳化剂把脂肪乳化成乳糜微粒 油在水中乳剂 才能静脉输入 脂肪乳剂质量的好坏主要与乳化技术和工艺有关 6 7 脂肪的供给 6 营养治疗的综合措施 脂肪乳有6个特点 6 营养治疗的综合措施 乳滴直径以比人体内乳糜微粒 0 4 3um 更小为好 我国从1998年以来已生产10 Intralipid制剂 在国内已大量应用 6 7 脂肪的供给 脂肪乳有6个特点 肝功能不良情况下 由于机体对糖的利用能力减低 往往需要外源性胰岛素的补充 否则摄入热量不足 补充脂肪是一个解决的办法 给予脂肪乳剂 对肝功能的恢复有好处 脂肪的输入一般认为不要超过每日总能量的1 3为宜 而且要均匀输入 6 营养治疗的综合措施 6 7 脂肪的供给 输入的脂肪要求是中链脂肪酸 不用短链脂肪酸 因为肝硬化者尤其是肝性脑病患者 血浆中5碳 6碳 8碳的短链脂肪酸浓度亦显著升高 这种短链脂肪酸可以加重肝性脑病的症状 短链脂肪酸和氨 甲硫醇等有协同作用 后两者在肝性脑病时亦增加 这些不良因素都可加重肝性脑病 6 7 脂肪的供给 6 营养治疗的综合措施 日本学者Nagayama认为肝硬变者应适当给以脂肪乳剂 动物实验将肝硬化大鼠切除70 肝脏 术后给以葡萄糖 脂肪乳剂合剂补充能量 发现脂肪乳有利于肝功能改善和肝再生的作用 6 7 脂肪的供给 6 营养治疗的综合措施 肝病患者可用中链脂肪乳剂 可提供热量 供应必需脂肪酸 避免高糖等 每日脂肪量1g kg计 总量不超过供应热量的40 为宜 24小时内均