过敏性哮喘急救流程讲课

支气管哮喘的急救 支气管哮喘控制的中国专家共识 中华内科杂志2013年5月 内容提要 什么是哮喘 1 哮喘急性发作的分级 2 哮喘急性发作的救治流程 3 哮喘急性发作期的药物治疗 4 什么是哮喘 1 定义 发病机制临床症状辅助检查 哮喘定义 常见的慢性呼吸道疾病慢性气道炎症性疾病与气道高反应性的发生和发展有关遗传和环境两方面因素共同作用反复发作的喘息 气急 胸闷 咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 大多数患者可经药物治疗得到控制 哮喘的发病机制 遗传 性别与种族 肥胖 过敏性诱因 尘螨 食物 霉菌 花粉 动物毛皮屑等非过敏性诱因 病毒感染 冷空气 烟雾 空气污染 吸 二手 烟 阿司匹林 普奈洛尔等药物 精神因素 运动 气候改变 妊娠 月经 支气管粘膜充血 肿胀炎症细胞浸润分泌物增多 形成粘液栓气道平滑肌痉挛 哮喘急性发作的临床症状 咳嗽 通常发生在晚上或早晨 干咳或白色泡沫样痰唯一症状 咳嗽变异型哮喘 喘息 呼气高调哮鸣音气促 感到空气不够用 呼吸困难胸闷 强迫坐位或端坐呼吸 夜间及凌晨发作不能参加体育活动 哮喘急性发作的体征 呼吸费力 大汗 发绀胸廓过度充气 叩诊过清音呼气相延长 双肺散在 弥漫分布的呼气相哮鸣音 静止肺 奇脉 心率增快 重症 辅助检查 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部 线检查 辅助检查 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部 线检查 一般正常 发作时血嗜酸性粒细胞常升高 外源性哮喘血清IgE增高 合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高 可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓 在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科 雷登结晶 辅助检查 哮喘发作时可有不同程度低氧血症 呼吸性碱中毒 PaCO2 提示气道堵塞 病情危重 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部 线检查 阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验阳性 FEV1改善大于12 且绝对值增加200ml支气管激发试验阳性 辅助检查 哮喘发作时两肺透亮度增加 缓解期无异常 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部 线检查 内容提要 什么是哮喘 1 哮喘急性发作的分级 2 哮喘急性发作的救治流程 3 哮喘急性发作期的药物治疗 4 临床分期 1 急性发作期2 慢性持续期3 临床缓解期 急性发作期严重度分级 注 只要符合某一严重程度的某些指标 而不需满足全部指标 即可提示为该级别的急性发作 内容提要 什么是哮喘 1 哮喘急性发作的分级 2 哮喘急性发作的救治流程 3 哮喘急性发作期的药物治疗 4 目标尽快解除气流受限 缓解症状 改善缺氧 原则去除诱因 解痉平喘 纠正缺氧 适时 足量全身使用糖皮质激素 哮喘急性发作医院内处理流程 2008 支气管哮喘防治指南 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 初始病情评估 初始治疗 再次病情评估 分级治疗 哮喘急性发作医院内处理流程 初始病情评估病史体检 听诊 辅助呼吸肌活动情况 心率 呼吸频率检查 PEF或FEV1 血氧饱和度监测 动脉血气分析 哮喘相关死亡高危患者 1 曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史 2 在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊 3 正在使用或最近刚刚停用口服激素 4 目前未使用吸入激素 5 过分依赖速效 2 受体激动剂 特别是每月使用沙丁胺醇 或等效药物 超过1支的患者 6 有心理疾病或社会心理问题 包括使用镇静剂 7 有对哮喘治疗计划不依从的历史 哮喘急性发作医院内处理流程 初始治疗吸入短效 2受体激动剂 通常采用雾化途径 每20min吸入一个剂量 共1h吸氧 使血氧饱和度 90 儿童 95 全身性糖皮质激素 症状不能迅速缓解 或患者最近已口服糖皮质激素 或急性发作较重 禁用镇静剂 哮喘急性发作医院内处理流程 再次病情评价Q1 2H 哮喘急性发作医院内处理流程 1h内疗效差病史 高危患者查体 症状严重 嗜睡 意识模糊PEF45mmhgPaO2 60mmhg 住院治疗 1 2h疗效不完全病史 高危患者查体 轻 中度PEF 70 预计值或个人最佳值血氧饱和度无改善 出院标准 PEF 预计值或个人最佳值60 口服或吸入药物维持 疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检 正常PEF 70 预计值没有呼吸窘迫 再次病情评估 再次病情评估 再次病情评估 入住重症监护病房联合吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用 2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气 急救流程 哮喘发作去除诱因 脱离过敏原 紧急评估有无气道阻塞有无呼吸 呼吸的频率和程度有无脉搏 循环是否充分神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应 无脉搏 清除气道异物 保持气道通畅 大管径管吸痰气管切开或插管 心肺复苏 NO 评估要点 心率 呼吸频率 血氧饱和度和血压 呼气流量峰值 PEF 病史与查体 讲话方式 精神状态 稳定后 轻度 危重 重度 中度 吸入 受体激动剂 吸入糖皮质激素 吸氧 选用 吸入 2 受体激动剂 口服糖皮质激素 抗胆碱药 选用 大流量吸氧 保持血氧饱和度95 以上 吸入 2 受体激动剂 抗胆碱能药 静脉用糖皮质激素 静脉用氨茶碱 肾上腺素 建立大静脉通道 充分补充血容量并保持气道湿化 监护心电 血压 脉搏和呼吸 记每小时出入量 血气分析 血电解质检测 处理并发症 如气胸 呼吸支持 无创或有创 继续治疗或监护病房 有效 机械通气 指征意识改变 呼吸肌疲劳 PaCO2 45mmHg 1mmHg 0 133kPa 等 方法先采用经鼻 面 罩无创机械通气 若无效应及早行气管插管机械通气 适当水平的呼气末正压 PEEP 允许性高碳酸血症通气策 2008 支气管哮喘防治指南 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 转院指征 轻 中度急性发作在上述治疗24h后 效果不佳或病情加重者 虽属中度发作 但来势急 尤其具有哮喘相关死亡高危因素者 初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者 对于后两种情况 患者须经急救处理 待病情稍稳定即可作转院处理 转院途中应保证氧供 建立静脉通道 做好气管插管等急救准备 中国支气管哮喘防治指南 基层版 中华结核和呼吸杂志2013年5月 内容提要 什么是哮喘 1 哮喘急性发作的分级 2 哮喘急性发作的救治流程 3 哮喘急性发作期的药物治疗 4 急性发作期药物治疗 糖皮质激素静脉用药2 3d琥珀酸氢化可的松400 1000mg d 分次给药甲基泼尼松龙80 160mg d 分次给药地塞米松5 10mg 次 不推荐口服3 5d泼尼松30 40mg d甲泼尼龙24 32mg d 急性发作期药物治疗 速效 2 受体激动剂药物 异丙肾上腺素 沙丁胺醇 喘乐宁 喘康速 万托林 特布他林 博利康尼 非诺特罗用法 雾化吸入 压力定量气雾剂的储雾器 射流雾化装置给药 静脉给药推荐在初始治疗时连续雾化给药 随后根据需要间断给药 Q4h 尚无证据支持常规静脉使用联合使用抗胆碱能制剂 如异丙托溴铵 能够取得更好的支气管舒张作用 急性发作期药物治疗 抗胆碱能药物 短效药物 异丙托溴铵 爱全乐气雾剂 雾化液0 5mg 2ml 用法 雾化吸入压力定量气雾剂的储雾器 射流雾化装置给药推荐沙丁胺醇2 5mg 或特布他林5mg 联合异丙托溴铵0 5mg Q6 8h 急性发作期药物治疗 茶碱药物 氨茶