北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则(试.doc

北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行）考核评价指标检 查 主 要 内 容提供的文档资料或现场核查考核与评价方法分值实得分减分理由（一）医疗质量管理组织（5分）1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、病案管理小组等检查相关组织制度有制度（缺一个项目扣0.5分）2体现人员分工明确12.医疗质量管理相关小组组织实施全面医疗质量管理，定期研究医疗质量管理等相关问题，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改检查会议、工作记录会议记录1有总结(整改措施、反馈)1（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进（35分）1制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施提供相关的管理规定或制度和工作方案，及落实情况原始记录有制度/规定，执行记录12定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录有培训工作计划、实施记录、考核记录13强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规相关制度（具体负责人员）、培训计划、落实情况记录等资料有培训工作计划、实施记录、考核记录14认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制（体现在各项制度中的对责任到人的要求）（1）首诊负责制度首诊负责的工作制度，工作流程有制度/规定1（2）三级医师查房制度三级医师查房制度，工作流程有制度/规定，不涉及，不计分1（3）分级护理制度分级护理的工作制度，工作流程有制度/规定1（4）疑难病例讨论制度有制度，及讨论记录本有制度/规定，讨论记录，发言逐人记录1（5）会诊制度科际及院外会诊制度及工作安排有制度/规定1（6）危重患者抢救制度查制度、设备（以“门诊工作医疗质量管理与持续改进”中第4项标准代替）（7）术前讨论制度（有病房的口腔科检查）术前讨论制度，查看记录本或运行病历有制度/规定1（8）死亡病例讨论制度（有病房的口腔科检查）有制度，及讨论记录本有制度/规定、有记录本1（9）技术准入制度科室/专业针对性的制度/规定（以“医疗技术管理”的考核标准代替）（10）查对制度查对制度（以麻药注射、拔牙的核对为主）及工作安排有制度/规定1（11）病历书写基本规范与管理制度，规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。甲级病案率达到90%管理制度有制度/规定2病案管理质量。病案书写质量达标情况（1份丙级病案，减5分；1份乙级病案，减3分；丙级为不合格病案）抽查4份门（急）诊病历档案，按照附表北京市口腔专业门（急）诊病案检查及考核标准检查、考核和评价。（如无门（急）诊病历档案则提供门（急）诊病历手册）15病案质量控制小组运行情况病案质控小组工作资料1质控检查记录1总结，反馈，奖惩记录1（12）交接班制度有制度不涉及，不计分1（13）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报针对医疗质量、医疗安全等方面的投诉和不良事件，建立相关工作制度，工作流程有制度/规定，人员落实1有记录或登记1有总结(整改措施、反馈)1（三）医疗技术管理（4分）1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效查医疗机构执业许可证不相符单项否决新技术的使用有本医疗机构伦理委员会提交的文件资料有书面意见1诊疗规范。有诊疗规范12.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度结合本专业的相关制度（具体负责人员）；人员、技术准入要求，个人评价档案或定期考评记录有制度/规定，有记录或登记，实施与相关规定相符13.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全查看知情同意书和相关制度（根据自身是否有科研项目酌情评定）不涉及，不计分14.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术查看诊疗项目（医院收费项目）不相符单项否决（四）门诊工作医疗质量管理与持续改进（26分）1.门诊布局合理，符合口腔医疗工作需要；设备设施应满足开展的诊疗科目要求；提供私密性良好的诊疗环境；出诊医师介绍、口腔健康宣教应在候诊区域明示（1）科室设置实地评估(或查看科室布局图纸)牙椅净使用面积不得低于6平米1具备通风条件（窗户或通风设备）1给、排水便捷有效，无渗漏；有污水处理设施（查医疗机构）1划分诊疗、清洗消毒、候诊、生活、医疗废物贮存等区域1外科、种植手术区域必须独立2（2）设备设施牙椅设备资料各关节功能完好；照明灯完好；上、下水路完好1每台配备低、高速牙钻各3只以上1每台超声洁治器至少配备2只洁牙机手柄1根据诊疗专业的不同配备相应的基本设备器械基本设备器械1药品柜管理制度和登记本坚固、有锁、标识清楚、药品不过期、有使用记录、专人管理。1急救设施管理制度和登记本急救药物：硝酸甘油、速效救心丸、肾上腺素、葡萄糖粉等1急救设备：氧气桶或氧气袋、手电筒、注射器、压舌板、血压计、听诊器等12.有分诊、导诊服务有分诊、导诊服务制度/规定有分诊、导诊服务设施，设专人13.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量（2分）卫生技术人员名册。有效的医师、护士执业证书（在本医疗机构执业注册）有各类执业证书；每牙椅至少配备1.03名卫生技术人员1专业技术职称证书、专科培训或进修证书；助理医师需在执业医师指导下诊疗；在教学、综合医院进行医疗、护理临床实习的人员应当在注册人员的指导下开展有关工作有相关人员查验相关文档签字记录1医师逐级负责制度各专业科室主任应具有副主任医师以上职称14.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术现场操作演练设备使用或急救流程1建立急诊“绿色通道”的规定、流程，科间紧密协作。综合医院口腔科保障患者在本医疗机构获得连贯医疗服务；口腔专科医疗机构要有转院流程有工作流程15.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医预约、转诊的相关规定（或其他便民措施）有相应规定16.患者诊疗过程中，严格执行传染病/职业病报告制度，不迟报、瞒报和漏报查制度及登记本，有专人管理、登记有专人1有登记本17医学影像质量管理与持续改进。使用口腔X射线机等开展口腔放射诊疗工作的，应当符合卫生部放射诊疗管理规定和北京市牙科X射线机使用管理规范（试行）的要求。（有专用放射辅助检查的口腔科使用此项目，不涉及，不计分）依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要。环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求医疗机构设有相应的放射设备（牙片