连续性静脉-静脉血液滤过与血管通路

CRRT CVVH及血管通道普爱医院 西区 ICU谢良国 一 原理二 适应症三 常规抗凝四 血管通路 CVVH 连续静脉血液滤过通过机器 泵 或病人自身的血压 使血液流经体外回路中的一个滤器 在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质 即超滤液 同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液 即置换液 以达到血液净化的目的 置换液配置 10 kcl7 5ml0 9 氯化钠3000ml5 碳酸氢钠250ml4290 7ml10 葡萄糖酸钙4025 硫酸镁3 25 葡萄糖170灭菌用水820 血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理以对流的方式滤过血液中的水分和溶质 其清除率与分子量大小无关 适应症 1 高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰 被列为血透禁忌证 而血滤则可以治疗心衰 2 顽固性高血压 3 低血压和严重水 钠潴留接受血滤治疗的病人 4 尿毒症心包炎 5 急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施 抗凝技术 1 常规全身肝素抗凝法 普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之一 2 体外肝素化抗凝法 鱼精蛋白 3 低分子肝素抗凝4 前列环素抗凝 5 局部枸橼酸抗凝6 其他方法 水蛭素 丝氨酸蛋白酶抑制剂以上均有不同程度的全身抗凝作用 对有出血倾向的患者来说 从而增加了出血的危险 常规抗凝使用方法 1 普通肝素 透析前用肝素盐水 2500IU L 用1000ml的0 9 生理盐水 0 4ml肝素冲洗血路器和血滤器 透析开始首剂肝素2000 3000IU 16 24mg 或0 3 0 5mg kg 维持持续泵入肝素500 2000IU h 4 16mg h 监测APTT ACT普通肝素的缺点 1 易引起出血并发症2相对生物半衰期短3 可引起骨质疏松 抑制骨形成4 影响脂质代谢5 干扰血小板功能 2 低分子肝素抗凝首选 血透开始时注低分子肝素钠剂量 500 3ml体重kg50 690 4ml 700 6ml低分子肝素优点 1 不易引起出血并发症2 相对生物半衰期长3 引起骨质疏松的副作用较小4 具有良性降脂作用5 细胞保护作用6 对血小板影响小 3 局部枸橼酸钠抗凝 常规枸橼酸钠动脉端240ml h注入 10 葡萄糖酸钙20ml h注入 根据体外钙离子浓度0 2 0 4mmon L调节枸橼酸钠注量 根据体内钙离子浓度调节糖钙注入速度 因增加透析后出血危险 不推荐局部肝素化抗凝 4 无肝素抗凝 高危出血倾向的患者临床仍通常首选无肝素疗法 先用NS预冲透析器和管路 再用含肝素25000U L的NS1000ml闭式循环吸附30min 泵速500ml min 最后用NS500ml冲尽管路和透析器内的肝素液 随后开始透析 透析流量大于250ml min 在透析中仍需定时冲洗盐水 30min 1小时定时冲洗100 200 mL 关闭平衡状态下 调整泵速至150 200ml min 然后阻断泵前动脉端血流 一次冲入 冲洗时可一边轻轻拍打或转动滤器一边观察管路和滤器颜色的变化 优点 无肝素抗凝可以将出血风险降至最小 没有任何出血加重的表现 特别适用于有活动性出血及有出血倾向的患者 缺点 但在实际操作中 无肝素抗凝要求血流量高 通常大于250min mL 定时冲洗会增加容量负荷 血流动力学不稳定的危重患者难以耐受 而且常常因为管路或滤器凝血而提前下机 达不到透析要求的时间 治疗效果欠佳 保持血管通路通畅 前提 建立稳定通畅的血管通路是保证CRRT顺利进行的前提关键 稳定可持续的高血流量 250ml min 是无肝素治疗防止凝血的关键 血流量不稳定易引起机器频繁报警致血泵停转次数增加 增加凝血风险 治疗前 妥善固定导管和血路管 尽量使导管长轴与静脉平行 避免血路管受压 扭曲 折叠 牵拉及导管接头处松动 脱落或断开治疗中 避免拉扯血路管的动作 以免导管打折 扭曲 贴壁致引血不畅 对躁动不安者予以劝解 对不配合者予约束带固定四肢 必要时遵医嘱应用镇静剂 在CRRT治疗中 浓缩血小板 冷沉淀 纤维蛋白原 脂肪乳 静脉营养液 止血药等不安排在治疗中输入 如病情需要安排在患者另一侧肢体输入 治疗结束后 封管需严格无菌操作 禁用乙醇消毒导管表面 防止管路老化 缩短使用寿命封管时先用20ml生理盐水脉冲式加压冲净管腔残留血液 再用l注射器严格根据管腔容积精确推注肝素封管液 其量以管腔容积增加0 1ml为宜 封管液配置 根据管径的大小合理配置 正确进行内瘘穿刺 正确选择穿刺点动脉点距吻合口 10cm动 静脉穿刺点相距5 6cm二次穿刺点相距1 2cm 采用绳梯式促使整条血管均匀扩张 避免形成局部血管瘤以及血管狭窄 选