中国成人血脂异常防治指南解读.ppt

中国成人血脂异常防治指南解读 中南大学湘雅二医院赵水平 指南制订的指导思想 作为我国的当代指南 必须结合中国人群血脂异常的特点 制定适合中国人的调脂策略以循证医学 包括东方循证医学 的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致 具体上有别于国际指南 一 血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇 甘油三酯 tg 和其他类脂如磷脂等的总称 与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和tg循环血液中的胆固醇和tg必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白 apo 结合形成脂蛋白 才能被运输至组织进行代谢 二 血脂检测及临床意义 1 1 总胆固醇 totalcholesterol tc 血各脂蛋白含胆固醇之总和 2 甘油三酯 triglyceride tg 血各脂蛋白所含tg的总和 3 高密度脂蛋白胆固醇 highdensitylipoprotein cholesterol hdl c hdl成份多 尚无方法检测hdl总量和功能 故测hdl c间接了解hdl多少 二 血脂检测及临床意义 2 4 低密度脂蛋白胆固醇 ldl c ldl c浓度基本能反映血液ldl总量 5 载脂蛋白ai apoai 血清apoai可反映hdl水平 与hdl c呈正相关 临床意义也相似 6 载脂蛋白b apob apob水平高低的临床意义也与ldl c相似 二 血脂检测及临床意义 3 7 脂蛋白 a lp a 300mg l者患冠心病的危险性明显增高 临床上用于lp a 检测的方法尚未标准化 8 小而致密的ldl sldl 电泳ldl可分为 a型 为大颗 b型 这小颗粒 sldl致as强 二 血脂检测及临床意义 4 8项检测项目中 前4项即tc tg hdl c和ldl c是基本的临床实用检测项目 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗者 都应进行此4项血脂检测 tc hdl c比值可能比单项血脂检测更具临床意义 但临床研究不多 需更多的研究 尤其是需要直接比较tc hdl c比值与ldl c或hdl c单项检测的临床预测价值 血脂异常与动脉粥样硬化当前共识 ldl是致动脉粥样硬化的基本因素 hdl可能具有抗动脉粥样硬化作用 部分富含tg脂蛋白 cm和vldl残粒 可能具有致as作用 tg升高可能有间接地致as作用 as发生必备因素 ldl和单核 巨噬细胞 nature2008 动脉粥样硬化发生机制 2008 三 血脂异常的临床分型 降低 低高密度脂蛋白血症 b 增高 增高 混合型高脂血症 增高 高甘油三酯血症 a 增高 高胆固醇血症 相当于who表型 hdl c tg tc 分型 继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常 糖尿病 肾病综合征 甲状腺功能减退症 其他疾病有肾功能衰竭 肝脏疾病等 在排除了继发性高脂血症后 即可诊断为原发性高脂血症 高脂血症的基因分型法 随着分子生物学的迅速发展 人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平 已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷 由基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性 有明显的遗传倾向 临床上通常称为家族性高脂血症 家族性高脂血症 中至重度升高 正常 家族性高甘油三酯血症 正常或升高 正常或升高 家族性脂蛋白 a 血症 正常或轻度升高 轻至中度升高 多基因家族性高胆固醇血症 中至重度升高 中至重度升高 家族性异常 脂蛋白血症 中度升高 中度升高 家族性混合型高脂血症 同上 同上 家族性载脂蛋白b缺陷症 正常或轻度升高 中至重度升高 家族性高胆固醇血症 tg tc 疾病名称 高脂血症的基因分型 四 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂 包括tc ldl c hdl c和tg测定 对于缺血性心血管病及其高危人群 则应每半年至少测定一次血脂 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂 血脂检查的重点对象 冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查 我国人群的血脂合适水平 40 1 04 降低 200 2 26 60 1 55 160 4 14 240 6 19 升高 150 199 1 7 2 26 130 159 3 37 4 14 200 239 5 18 6 19 边缘升高 150 1 76 130 3 37 200 5 18 合适范围 tgmg dl tgmmol l hdl cmg dl hdl cmmol l ldl cmg dl ldl cmmol l tcmg dl tcmmol l 血脂异常的防治是基于危险分层 每一个体的患心血管病危险性明显不同 取决于基因与环境及其相互作用 危险性不仅取决于某一危险因素的严重程度 而且更取决于同时具有危险因素的数目 危险因素的数目和严重程度共同决定危险程度 多重危险因素的综合危险 我国人群血清tc增高不仅增加冠心病发病危险 也增加缺血性脑卒中发病危险 综合危险 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和二是指多种动脉粥样硬化性疾病 本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中 的发病危险总和 我国长期队列随访资料表明 高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素 参与危险评估的主要危险因素 用于评价心血管病综合危险的主要危险因素 除血脂异常外 高血压 bp 140 90 mmhg或接受降压药物治疗吸烟低hdl c 1 04mmol l 40mg dl 肥胖 bmi 28kg m2 早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发病时 55岁 一级女性亲属发病时 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 血脂异常危险分层方案 危险因素包括 男性 吸烟 低hdl c 肥胖 急性冠脉综合征 冠心病合并糖尿病为极高危 whydoeshypertensionequalthreeotherriskfactors epidemiology hypertensionisanindependentriskfactors clinicaltrials oslo framingham tromso allha interheart ascot lla ccsps proved hypertensionanddyslipidemiaco existedisinthehighriskforcardio cerebrovascularevents jointeffectsofsystolicbloodpressureandserumcholesteroloncardiovasculardiseaseintheasiapacificregion asiapacificcohortstudiescollaboration circulation 2005 112 3384 3390 total380 216participantswithatotalof2 547 447person yearsofobservation stratifiedtime dependentcoxproportional hazardsanalyseswereusedtoregresstimeuntilfirsteventagainstbaselinesystolicbloodpressure sbp andtotalcholesterollevels 中国的队列研究 高血压的不同转归 对于一个60岁的非吸烟并有iii级高血压者 如果tc小于160mg dl 10年发生心血管事件的危险小于20 如果tc大于200mg dl 10年发生心血管事件的危险20 40 中华心血管病杂志2003 12 31 902 908 五 降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据 早期临床试验 1960 1993他汀临床试验 早期降脂一级预防试验 1960 1990 9 47 9 20 14 23 8 5 19 11 34 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 levinegnetal nengljmed 1995 332 512 521 治疗组和对照组的变化净差 p值指事件 tc chd事件 n 入选病例数 who 安妥明n 15 745 p 0 05 oslo 饮食 戒烟n 1 232 p 0 02 upjohn 降胆宁n 2 278 p 0 02 lrc cppt 消胆胺n 3 806 p 0 05 hhs 吉非罗齐n 4 081 p 0 02 早期降脂二级预防试 1960 1990 levinegnetal nengljmed 1995 332 512 521 n 入选人数 ns 无显著性差异 tc chd事件 cdp 烟酸 n 1 119 n 8 341 p ns cdp 安妥明 n 1 103 n 8 341 p ns stockholm 安妥明 烟酸n 555 p ns posch 回肠部分切除术n 838 p 0 001 治疗组和对照组的变化净差 p值指事件 降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据 一级预防饮食治疗试验 lavs oslotrial mrfit europeancollaborativestudy药物降脂试验 lrc cppt hhs woscops afcaps texcaps ascot ll mega二级预防稳定性冠心病 4s care lipid va hit hps avert tnt ideal ccsps急性冠脉综合征后 miracl prove it a z特殊人群降脂试验老年人 prosper糖尿病 cards dias field冠脉介入治疗后 lips 中国成人血脂异常防治指南 重视东方循证医学证据 6 2 1对稳定型冠心病的试验 降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据 6 2 1 9中国冠心病二级预防研究 ccsps 4870例 男性3986例 女性884例 有急性心肌梗死史的中国患者 年龄18 75岁 血清tc水平4 40 6 47mmol l 平均5 37mmol l 随机服用血脂康0 6g bid或安慰剂 平均随访4年 结果表明 与安慰剂组比较 血脂康组冠心病死亡与非致死性心肌梗死的发生率降低45 各种原因的总死亡降低33 肿瘤死亡降低55 pci和 或 cabg术的需求减少33 不良事件未见增加 老年患者 合并有糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著 ccsps高血压亚组 合并高血压危险性更高 事件发生比例 无高血压史 合并高血压 p 0 0005 p 0 0020 p 0 0001 p 0 0004 41 5 49 2 51 9 179 6 合并高血压与无高血压史患者事件发生情况 ccsps高血压亚组 血脂康显著降低高血压人群心脑血管事件及死亡 事件发生比例 安慰剂组 治疗组 11 93 6 68 6 49 4 48 9 25 5 94 5 07 3 45 p 0 0214 p 0 0059 p 0 0012 p 0 0626 44 0 31 0 35 8 32 1 57 0 51 67 5 p 0 0071 ccsps 合并高血压与无高血压史患者降低事件危险情况比较 合并高血压 无高血压史 35 8 32 0 3 2 事件危险降低 28 6 ccsps 血脂康可以与多种降压药安全合用 ccsps 中国冠心病患者合并高血压用药情况 ccsps 血脂康与降压药合用具有卓越的安全性 血脂异常的治疗原则 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的 选择合适的调脂药物需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测分层降脂达标关键 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 血脂异常患者开始调脂治疗的tc和ldl c值及其目标值 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 中国成人血脂异常指南目标值 主要结合我国人群的循证医学证据制订现有降脂药物治疗的结果难使极高危患者ldl c 70mg dl大剂量他汀的强化治疗在我国尚无任何经验及证据 高危患者的ldl c目标值定在100mg dl以下 极高危患者的ldl c目标值定在80mg dl以下 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 europeanguidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice executivesummary grahami atard borch johnsenk etal atherosclerosis 2007 sept194 1 1 45 toachievemorerigorousriskfactorcontrolinhigh risksubjects especiallythosewithestablishedcvdordiabetes ldl c 2 5mmol l 100mg dl withanoptionof 2mmol l 80mg dl iffeasible 血脂异常的药物治疗 临床上供选用的调脂药可分为6类 他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固