罕见病例似插入性早搏的房室结双径路并心室双反应.doc

罕见病例:似插入性早搏的房室结双径路并心室双反应作者：陈琦 胡建新 李菊香等（南昌大学第二附属医院心血管内科） 房室结双径路并心室双反应可导致非折返性室上性心动过速，最早是由Csapo发现，至今有10余例文献报道。而形似“插入性早搏”的房室结双径路并心室双反应笔者未见诸报道，临床易误诊。现将1例确诊并成功行射频消融病例报道如下。 病情简介 患者男性，53岁，因反复心悸3年，加重1个月入院。外院多次心电图( ECG)诊断为频发插入性室性早搏（室早），给予美托洛尔、普罗帕酮等间歇性治疗，症状仍时有发作。 既往及家族史无特殊。血压120/70 mm Hg，呼吸16次/mln，脉搏70次/min。心界正常，心率70次/min，律不齐，可闻及早搏每分钟10余次，未闻及杂音，其余检查亦无异常。 生化检测示电解质、甲状腺功能及心肌酶正常。超声心动图示心脏结构功能正常。ECG提示“频发早搏（插入性）”，其“早搏”起始向量和形态窦性心律（窦律）时基本相同（图1）。动态ECG结论为：频发早搏（插入性），“室性加速性自主心律”（图2），完全性右束支传导阻滞；24 h“室早”48 000余次。 图1患者体表心电图，示“早搏”呈插入性，形态与窦律基本相同 图2患者动态心电图，示“室性加速性自主心律” 初步诊断：插人性高位室早或交界区早搏？房室结双径路并心室双反应？完全性右束支传导阻滞。 为进一步明确诊断，遂行心内电生理检查( EPS)术。常规置入10极冠状静脉窦、2极希氏束和右心室心房电极，心室S1S1 450 ms起搏示室房分离，排除旁路。心房S0S2刺激于500/270 ms、AH跳跃88 ms，未诱发室上性心动过速（室上速）。反复S1S2和S1S2S3刺激，并静脉滴注异丙肾上腺素，均未诱发室上速，但可见频发“早搏”，“早搏”在两窦性搏动中间，未使窦性节律重整，似“插入性早搏”。“早搏”时V波前有H波，未见A波，HV间期与前一窦律HV间期相等，均为77 ms，窦性经快径与慢径下传其AH分别为95 ms和543 ms（图3），证实窦律激动分别从快、慢径前传至心室，诊断为房室结双径路并心室双反应。图3 形似“早搏”的心内膜电图 遂行慢径改良，放电可见结性逸搏，共放电160 s后所谓“早搏”消失，重复EPS检测，未见AV跳跃及心动过速发作。术后心电监护及24 h动态ECG未见“早搏”发生。随访2个月，患者症状未再发作。 讨论 当房室结有双径路存在时，单个室上性激动若分别同时从快径和慢径传导至心室，引起2个心室激动，是非常有趣的电生理现象，被称为心室双反应。最早Csapo于1979年报道了此现象，往往表现为不规则的非折返性室上速。发生这种电生理现象需满足以下条件，首先两条径路均存在逆传单向阻滞，其次是慢径传导延缓，以保证有足够的AH间期使室上性激动从快径下传的同时经慢径下传，从而使心室发生第二次激动。 Clementy等报道了1例窦性激动致心室双反应导致心动过速性心肌病病例：患者心悸10余年，近2年出现呼吸困难。ECC提示“室上速”，超声心动图示“扩张型心肌病”，左室射血分数35%，EPS诊断为房室结双径路心室双反应，行慢径改良，术后心动过速消失，随访11个月症状消失，超声心动图心脏结构功能恢复正常，最后诊断为“心动过速性心肌病”。 本病例较特殊，其心室双反应在ECC上均以形似“插入性早搏”的形式出现，且大部分似呈“三联律”，现尚未见类似病例报道。ECG示QRS形态与窦性激动相似，极易误认为是交界区或高位室早（因房性早搏易使窦房结重整，故不考虑）。EPS检测“早搏”时，V波前有H波，HV间期与前一窦律HV间期相等，这与希氏束旁室早或交界区早搏特点不同，后者早搏时HV间期与窦律时不一致，或无固定关系，由此诊断为房室结双径路并心室双反应，其经快径与慢径下传AH间期分别为95 ms、543 ms。而心房S1S2程序刺激时，AH跳跃88 ms，AH间期为325 ms（短于窦性下心室双反应时经慢径下传的AH间期，这可能是因为心室双反应发生时其慢径传导有延缓）。后行慢径消融有效，所谓的“早搏”消失，术后复查动态ECG“早搏”完全消失，进一步支持诊断。 本病例体表ECC的“早搏”形态无法甄别是否为交界区或高位室早，容易误诊，故患者多年来一直被诊断为“插入性室早”，药物治疗无效。术前我们全面地分析了其ECC资料，其动态ECC其实已有一些蛛丝马迹：其中有一阵所谓“室性加速性自主心律”，经与其“早搏”三联律时ECG进行对照，其QRS波形态与“早搏”一致，其实即为窦性P波从慢径下传，P波可能落在T波上或QRS终末（图2）。据此，术前我们考虑其房室结双径路并心室双反应的可能。后在EPS术中，患者再次出现此种心律，其AH间期与发生窦性激动心室双反应时经慢径下传的AH间期相等，均为543 ms，从而进一步印证了心室双反应的存在。图 4形似“室性加速性自主心律”时的心内膜电图 总结此病例，如果术前未能考虑到这种罕见电生理现象存在的可能，术中便可能会盲目地寻找希氏束旁室早，甚至由此可能在希氏束旁进行盲目试消融，从而有导致希氏束损伤的巨大风险。因此，提高体表ECC的分析能力，识别一些少见的心电现象，可大大缩短心律失常手术时间，并可杜绝因错误判断而盲目消融带来的严重并发症。 参考文献 1 Csapo G. Paroxysmal nonreentrant tachycardias due to simultaneous conduction in dual atrioventricular nodal pathways. Am J Cardiol, 1979, 43:1033-1045. 2 Laszlo R, Weig I-U, Weretka S, et al. Narrow complex tachycardia with altemating R-R intervals during physical stress: double ventricular excitation. Indian Pacing Electophysiol J 2008, 8: 129-132. 3 Francis J, Krishnan MN. Dual ventricular response or l:2 atrioventricular conduction in dual atrioventricular nodal physiology. Indian Pacing Electrophysiol J, 2008 , 8:77-79. 4 Clementy N, Casset-Senon D, Giraudeau C, et al. Tachycardiomyopathy secondary to nonreentrant atrioven