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附件2编号：医疗机构大型医用设备配置申请表首次配置 新增设备 更新 （划选择）填表日期： 填表人： 填表人电话： 一、申请机构名称： ； 所在县（区）： ； 医院等级： ； 院办电话： ；院 长： ； 电话： ；设备主管院长： ； 电话： ；二、申请配置设备名称： ； 型号*： ；金额（万元）： ； 国别： ；设备职能部门名称： ； 联系电话： ； 设备科（处）长： ； 电话： ；设备职能部门E-mail： ；设备使用临床科室： ；科主任、电话： 、 ；使用此类大型医用设备医师 ；技术人员 ；医学工程人员 数；三、本院上一年度工作量统计（必填项）：年门急诊人次数 ；年住院病人手术人次数 ；年X光摄片量 （申请更新不填）；1、新增设备（需增填）：本院现有此类设备： 台；已有设备上年度平均每台检查/治疗人次数： ；已有设备上年度平均每台检查阳性率： %； 2、更新设备：（需增填）原设备名称： ；型号： ；生产厂家： ；原配置许可证号： ； 原设备购置日期： ； 原设备上年度检查/治疗人次数： ；原设备上年度检查阳性率： %；拟处理意见： 厂家回收（是 / 否 ）；本院用至报废（
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