产后出血抢救的关键及新理念.pptVIP

产后出血抢救的关键及新理念 北京大学第一医院妇产科 金燕志 产后出血 占阴道分娩的3 5 定义 500ml的失血量产妇可能会发生严重的并发症 是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因 产后出血的危险因素 产前先兆子痫多产多胎妊娠产后出血史剖宫产史 产中第三产程延长 30min 下降受阻侧切撕裂 宫颈 阴道 会阴助产 产钳 吸引器产程延长 导致产后出血的原因 4t tone 张力 70 trauma 损伤 20 tissue 组织 10 trombin 凝血酶 1 腹腔内出血 少见 宫缩乏力胎盘因素产伤 失血 凝血功能障碍 休克 死亡 不补充 失血 tone 张力 导致产后出血最常见的原因开始的步骤 双手按摩和压迫子宫宫缩剂催产素前列腺素卡贝缩宫素 催产素 半衰期短 4 10分钟 1l液体中加入10 40u 以250cc hr输入肌注 10u 或静推无禁忌征静推时可有低血压 前列腺素 前列腺素f2 pgf2 欣母沛1 直接注射于子宫肌壁内 数分钟起效 必要时15 90分钟重复用药2 不良反应包括 恶心 呕吐 腹泻 发热 寒战和发热等pge1的衍生物 米索前列醇口服或阴道 直肠给药 卡贝缩宫素 巧特欣 全新合成的肽类药物对催产素受体亲和力高 催产素受体激动剂生物利用度 90 静脉注射 半衰期 40 50分钟快速起效 2分钟效果持久 60 120分钟 巧特欣的优势 快速起效 2分钟 半衰期长 40分钟 药效时间长相当于持续滴催产素16 18小时无需长时间静脉滴注 使用便捷 单次给药 有利于子宫修复 药物治疗无效 子宫动脉结扎子宫局部胎盘附着部位缝扎止血子宫直接按压宫腔填塞紗条 剖宫产气囊 较新的止血方法 一 介入治疗 选择性动脉造影栓塞术用于子宫出血不止 有保留生育功能的要求 但要根据当地条件和患者情况而定生命 子宫 较新的止血方法 二 b lynch子宫缝合术 适用于子宫收缩乏力出血子宫前后壁缝线加压子宫 尤其在结扎子宫动脉无效时此法使动脉压血流子宫壁间血管血窦被动关闭血液凝固形成血栓止血不会导致子宫缺血坏死 损伤 子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿 子宫破裂 与子宫的病史有关手术在下列情况下要怀疑 胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快血压变化与可见失血量不符的休克症状产后更应注意腹腔内的出血 组织 胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3 胎盘部分残留胎盘植入 手取胎盘 停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶检查宫腔给予催产素 手术 1 胎盘植入面积小 局部切除缝合面积大 子宫切除2 前置胎盘的下段剥离面出血 剖宫产术中间断环形缝合控制前置胎盘粘连引起的出血 保留子宫 子宫a结扎 髂内a结扎作者 1989年6月 1991年7月汉城妇产医院49例前置胎盘剖宫产 其中8例胎盘粘连 出血 一般缝扎不能控制 采用了间断环形缝合法保留子宫 方法 0号无损伤铬制肠线 在出血处周围从浆膜面缝扎 根据出血的范围 可环形或半环形 每针长2 3cm间隔1cm 深度达子宫内膜出血多在下段 故缝合的下界在切口下缘膀胱腹膜连接处上方 上界在出血处上方 缝合的范围 子宫的出血区及侧方的子宫肌层及子宫动脉 出血来自颈管 要下推膀胱再缝合 术中注意 1 防止组织坏死 下段薄弱或剖宫产史者更应注意 观察子宫颜色 2 不能充分止血者 可在缝合处向外2cm交替缝合 3 术中注意病人血压 脉搏 输血 输液 术后注意 常规抗生素我院 共80例采用此法 均保留子宫 恢复良好 体会 出血多 快 将子宫提于切口外 出血处压迫止血 先将下段切口两角缝合 再缝出血处 后壁出血先缝合后壁 前壁出血先缝前壁 缝到子宫两侧及子宫动脉 尽快止血 优点 简单易行 不易损伤其他脏器 保留子宫不是唯一的方法 要根据当时情况 血源 患者的生命体征决定 凝血酶 凝血性疾病 此前存在的情况特发性血小板减少性紫癜 itp 遗传性假性血友病 vonwillebrand病 产科有关的问题高血压性疾病 hellp综合征胎盘剥离胎死宫内败血症羊水栓塞药物 如阿司匹林 肝素 凝血功能的实验室检查 全血细胞计数 包括血小板pt inr aptt纤维蛋白原纤维蛋白分解产物 d 双聚体 处理原则 帮助气道 呼吸 循环 abc 吸氧开放两个大的静脉通道考虑输血实验室 血型 配血 hgb 凝血功能 处理原则 急救处理 补充血容量 初步止血 去除病因改善器官功能纠正酸中毒抗休克 血管活性药的应用利尿剂 抗感染彻底止血 处理原则 治疗存在的疾病维持 用新鲜冰冻血浆 ffp 维持纤维蛋白 100mg dl单采血小板维持血小板计数 50000浓缩红细胞维持hct 30 存在问题 出血量估计不足 漏诊隐性出血救治欠到位补液扩容不合理病因误判 初步止血措施不到位不能根据病情变化合理治疗救治中团队协作差 贻误治疗时机 出血量的估计 无法精确估计时 注意心率 血压 脉搏 症状 体征等 初步估计法 休克指数 脉搏 收缩压正常2 失血约2500ml以上 总血量的50 70 实验室检查辅助判断 动态监测 警惕隐性出血 子宫不完全破裂 阔韧带及腹膜外血肿等 hb下降1g 相当于失血300 400ml 全血 hct下降3 4 相当于失血300 400ml哦 产后出血抢救注意事项 适宜的补液速度和补液量输血 新鲜血 三天内 陈旧血 1 3也可输成份血 补充凝血因子给氧 注意改善心功能保护脑 肾 肺功能妊高征 心衰 肾功能异常 慎重 适宜的补液速度及补液量 先快速输晶体 最初20分钟输入1000ml 第1小时内输入2000ml止血同时根据情况补血补液严密观察出血量 并在中心静脉压 cvp 的指导下正常6 12cm水柱15cm水柱 提示血容量增加或心功能不全 近年来对休克的研究较多 出现很多新观点传统观点出血液体复苏应早 足量充分恢复血容量血压正常保证组织灌注缺陷血压血流变快冲刷破坏已形成的止血血栓继发出血加速血液丢失 大量晶体血流稀释血粘度纤维蛋白原组织供氧稀释性凝血功能障碍代谢紊乱和酸中毒缺血再灌注损伤 补充血容量的速度 要适宜 不宜过快 关于 限制性液体复苏 或 延迟性液体复苏 的概念机制 创伤性休克时限制液体速度 使机体血压维持较低水平 目的是寻找一个既可通过液体复苏 适当的恢复组织器官灌注 又不过多扰乱机体代偿机制和内环境平衡 产科出血性休克 目前尚无明确定论 近期研究表明休克血压血流慢难以冲刷掉已形成的凝血块在某种程度上减少进一步出血 保护状态 动物实验也证明休克的早期抢救应适量补液许多国家已应用于外科创伤性失血性休克的院前抢救 即尚不能实现彻底止血之时 均取得了良好的效果 补液种类 晶体 胶体 血制品 血液代用品传统输血指征 hb 10g hct 30 最新美国麻醉协会输血指南 hb 6g时输血我院hb 8g时输血出血量 2000ml时需补充浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆 纠正凝血功能障碍快速失血期以补充全血