邱越外科学总论

外科学总论无菌术l 无菌术：无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌术、消毒术、相关操作规则及管理制度。l 灭菌：指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。包括物理和化学方法。l 消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。l 常用灭菌方法有哪些？1、物理灭菌法：高压蒸汽灭菌法：压力104-137.3kPa，温度121-126，时间30min。用于能耐高温的物品的灭菌（包括玻璃、橡胶、搪瓷、敷料、金属等），不可用于不耐高温（如内镜）及易燃易爆物品的灭菌（如碘仿、苯类等）煮沸灭菌法：煮沸至100持续15-20min可杀灭一般细菌；持续1h可杀灭芽胞达到灭菌目的；高压锅内127.5kPa，124，10min即可达到灭菌效果。适用于金属玻璃橡胶的灭菌。干热灭菌法：18030min灭菌。用于粉剂、油剂的灭菌2、电离辐射法：无菌医疗耗材的消毒3、化学方法：药液浸泡法：2%中性戊二醛，30min消毒，10h灭菌化学气体灭菌法A环氧乙烷气体法：1-6h灭菌B过氧化氢等离子体低温法：28-75min灭菌C甲醛蒸汽灭菌法：30-60min灭菌l 有效日期1、煮沸消毒和化学消毒有效期12h2、高压蒸汽灭菌法有效期1至2周3、环氧乙烷气体灭菌法有效期半年4、已开包的消毒物品仅限24h内存放手术间使用l 灭菌范围1、刷洗法：至上臂1/2即肘上10cm2、70%乙醇浸泡：至上臂1/3即肘上6cm。3、手术衣无菌范围：腋前线以前、颈部以下至腰部，以及手部至肘关节以上5cm。4、手术区皮肤消毒范围：至少包括手术切口周围15cm的区域l 消毒方法1、连台手术间用紫外灯照射30min后方可接下一台2、手术室空气消毒：乳酸消毒法3、肥皂刷手并乙醇浸泡法：肥皂水刷手3min3次，70%乙醇浸泡5min4、手术区皮肤消毒：2.5%-3%碘酊涂1遍，然后70%乙醇涂2遍脱碘；或用0.5%碘尔康溶液涂擦两遍。注意婴幼儿、面颈部、会阴部、植皮区不宜用碘酊消毒，一般用0.75%的吡咯烷酮碘、新洁尔灭酊或洗必泰酊消毒。5、做皮肤切口及缝皮前，应用70%乙醇再涂擦消毒皮肤一次体液和酸碱平衡失调l 无功能性细胞外液：一小部分组织间液（约占体重的1-2%，占组织间液的10%左右）仅有缓慢地与血管内液或细胞内液交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，虽在维持体液平衡方面的作用甚小，但大量丢失仍有可能造成机体水电解质平衡失调。包括结缔组织液和所谓“透细胞液“（如脑脊液、关节液、消化液等），l 体液平衡失调的三种表现：1、容量失调：等渗体液量的增减，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液量无明显改变。如等渗性缺水、水中毒。2、浓度失调：细胞外液中水分的增减，以致细胞外液渗透微粒（主要是Na）浓度改变，渗透压发生改变。如低钠血症、高钠血症。3、成分失调：由细胞外液中除Na以外其它离子的浓度改变造成，因渗透微粒的数量少，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响。如酸中毒碱中毒、低钾高钾、低钙高钙等。l 等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，水钠成比例丢失，血清钠浓度仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，细胞外液量减少。l 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，细胞外液量减少。l 高渗性缺水：又称原发性缺水，水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠浓度高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，细胞内液和细胞外液量均减少。l 水中毒：又称稀释性低血钠，指机体的摄水量超过排水量导致水潴留，Na浓度下降但总量正常或增多，血浆渗透压下降，循环血量增多。l 代谢性酸中毒：由于细胞外液H增加和（或）HCO3丢失引起的PH下降，以血浆HCO3原发性减少为特征，临床上最常见的酸碱平衡紊乱类型。l 代谢性碱中毒：指由于细胞外液HCO3增多和（或）H丢失引起的PH升高，以血浆HCO3原发性增多为特征。l 呼吸性酸中毒：指由于CO2排除不足或吸入过多引起的PH下降，以血浆H2CO3浓度原发性升高为特征。l 呼吸性碱中毒：指肺通气过度引起的PaCO2降低、PH升高，以血浆H2CO3浓度原发性下降为特征。l 正常血浆渗透压：290-310mOsm/Ll HCO3-的正常值是24mmol/L，HCO3-/H2CO3+=20:1l 水钠代谢紊乱等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水病因消化液的急性丢失体液丧失在感染区或软组织内消化液持续性丢失大创面的慢性渗液使用排钠利尿剂未补充钠盐等渗性缺水治疗时补水过多摄入水分不够，如空肠造口、高渗性液体灌注等水分丧失过多，如高热、出汗、糖尿病昏迷症状体征不口渴舌干燥严重可休克可伴发代酸、代碱不口渴见下方口渴、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷轻度缺水2-4%口渴中度缺水4-6%口渴+体征重度缺水6%口渴+体征+神经精神症状诊断血细胞比容明显升高（血液浓缩）Na、Cl浓度无明显降低尿比重增高血细胞比容升高血Na浓度135mmol/L尿比重降低血细胞比容轻度升高Na+150mmol/L尿比重增高治疗1、消除病因2、补液：静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水（含钠的等渗液）症状重者丢多少补多少，症状轻者可补充失液量的1/2-2/3还应补给日需水量2000ml和氯化钠4.5g。同时监测心脏功能3、预防低血钾1、消除病因2、补液：轻、中度缺钠补生理盐水重度缺钠A补充血容量（晶体液胶体液），纠正休克B补5%(或7.5%)高渗盐水200300ml，之后再调整方案。C纠正缺钠引起的酸中毒补钠量(mmol)=(142-血清钠值)kg 0.6(0.5)，当日补充计算值的一半。(1gNa=17mmol)还应补给日需水量2000ml和氯化钠4.5g。补液速度先快后慢，总输入量应分次完成，高渗盐水输注时不得超过100-150ml/h1、消除病因2、补液静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水补水量：每丧失体重的1%，补液400-500ml，当日补计算值的一半，治疗1天后应监测全身情况及血钠浓度，酌情调整次日补给量还应补给日需水量2000ml和氯化钠4.5g。也需补钠若之后仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠1、轻度缺钠 Na+130-135mmol/L 缺钠约 0.5g /kg 疲乏，头晕，手足麻木2、中度缺钠 Na+120-130mmol/L 0.5-0.75g /kg 血压下降，脉搏细速，直立性晕倒3、重度缺钠 Na+120mmol/L 0.75-1.25g /kg 神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失l 钾的异常低钾血症高钾血症原因1、摄入不足：如长期补不含钾盐的液体等2、经肾丢失：使用利尿剂、肾小管性酸中毒、肾衰多尿期、原发性醛固酮增多症等3、肾外丢失：胃肠低压、呕吐、消化道瘘等4、钾移入细胞内：代碱、呼碱，大量输注葡萄糖和胰岛素1、进入体内(或血液内)的钾过多大量输入库存血、口服或静脉输入氯化钾2、肾排钾功能减退肾功能衰竭、长期应用潴钾类利尿剂(安体舒通、氨苯喋呤)3、细胞内钾移出重度溶血组织严重创伤、大范围肌肉挫伤、挤压综合征组织缺氧、K+从细胞内移至胞外恶性肿瘤化疗后，肿瘤细胞破坏K+外移。临床表现1、最早的表现是肌无力2、腱反射减弱或消失，软瘫3、呼吸困难4、口苦、恶心、麻庳性肠梗阻5、心律失常、严重者收缩期停博，心电图异常。6、低钾致代谢性碱中毒(反常性酸性尿 )1、四肢感觉异常，软弱。2、表情淡漠、甚至意识模糊3、微循环灌流障碍、皮肤苍白、发冷、紫钳、低血压。4、心动过缓，心律不齐、异常心电图，严重者舒张期停博。5、高钾致代酸（反常性碱性尿）诊断血钾3.5mmol/L，心电图辅助诊断血钾5.5mmol/L，心电图辅助诊断治疗1、病因治疗，尽早恢复饮食2、补钾争取口服补钾静脉补钾：A常用10%氯化钾B补钾量：参考血K+补充若钾3mmol/L ，补200-400mmol，才能提高血清钾 1mmol/L 若钾在3-4.5mmol/L，补100-200mmol 就可提高血清钾1mmol/L。每克氯化钾相当于13.4mmol钾C注意补钾速度和浓度：分次补钾。缓慢滴注，20-30ml/h。D见尿补钾：尿量40ml/h后再静脉补E切忌静脉推注。 1、病因治疗，立即停止使用一切含钾的药物和溶液2、降低血钾浓度使K+暂时转入细胞内A 5%碳酸氢钠60-100ml静脉注射，而后100-200ml静脉滴注B 25%葡萄糖溶液100-200ml+胰岛素6-12u静脉滴注，3-4小时后可重复 C肾功能不全者，用10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖溶液400ml+胰岛素30u静脉滴注、每分钟6滴，(24h内)应用阳离子交换树脂血液透析、腹膜透析3、积极防治心律紊乱10 %葡萄糖酸钙20ml静脉注射能缓解钾对心肌的毒性作用，对抗心律失常l 单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因1、碱性物质丢失过多：腹泻、胆瘘、应用碳酸酐酶抑制剂等2、酸性物质产生过多：乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、治疗过度3、肾功能不全：远曲小管性酸中毒（泌H减少）、近曲小管性酸中毒（HCO3再吸收障碍）1、胃液丧失过多（最常见原因）2、碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物、大量输入库存血3、缺钾4、利尿剂的应用临床表现1、呼吸深快（Kussmal呼吸），呼出气有酮味2、常可伴缺水3、腱反射减弱4、心肌收缩力及周围血管对儿茶酚胺敏感性降低1、呼吸浅慢，常伴缺氧2、可有低氯血症、低钾血症和缺水的表现3、腱反射亢进4、失水，精神错乱诊断1、血气分析：PH、HCO3，PaCO2下降，K升高2、尿PH下降1、血气分析：PH、HCO3，PaCO2升高，Cl、K下降2、尿PH升高治疗1、病因治疗2、纠正酸中毒较轻（HCO3为16-18mmol/L）：纠正缺水，无需使用碱性药物较重（HCO310mmol/L）：立即输液、用碱剂A常用5%碳酸氢钠溶液B原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒3、防治并发症：纠酸过快引起高钠血症、低钾血症、低钙血症（血钙减少）1、病因治疗（关键）2、纠正碱中毒：低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水，必要时用盐酸精氨酸低钾性碱中毒：补钾重症、顽固性代谢性碱中毒：可用0.1或0.2mol/L盐酸经中心静脉导管缓慢滴入（切忌从周围静脉输入）原则：不宜过快，无需完全纠正3、处理并发症：低钾、低钙（游离钙减少）、脱水l 如何维持禁食病人水和电解质的生理需要量成人每日需水量为2000-2500ml，氯化钠4-5g，氯化钾3-4g，葡萄糖100-150g。一般可每日静脉滴注5%-10%葡萄糖溶液1500-2000ml，5%葡萄糖盐水500ml，10%氯化钾30-40ml。l 水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗原则和补液方法1、治疗原则：去除病因迅速补足血容量纠正酸碱失衡补充电解质纠正缺水2、补液方法：补液量由3部分组成：当日生理需要量前一日的额外丧失量：失多少补多少以往的丧失量：根据缺水的类型和程度计算，头24h先补1/2-2/3，余量次日酌情补给。3、输液原则：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾。输血l 输血：是治疗由于外伤、失血、感染等疾病引起血浆成分丢失或破坏和血容量降低的替代性治疗方法，可以补充血容量，改善循环，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。l 输血相关性移植物抗宿主病TA-GVHD：由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。l 自体输血/自身输血：采用患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血方法。l 成分输血：用物理或化学方法把全血分离制备成纯度高、容量小的血液成分，然后再根据病情需要输给患者。常用的血液成分制品有血细胞、血浆、血浆蛋白成分三大类。l 血浆代用品/血浆增量剂：是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。l 新鲜冰冻血浆FFP：是全血采集后6小时内在4下分离并立即置于-20-30冰冻保存的血浆，含有全部的凝血因子和血浆蛋白。l 冷沉淀：是FFP在4融解时不融的沉淀物，内含纤维蛋白原、F、vW因子（血管性假血友病因子）。l 输血的原则、适应症、不良反应和并发症及其防治（记小标题就好，内容和破折号后的看看）1、输血原则可以不输血的尽量不输血能少输血尽量少输血可不输全血的尽量不输全血可不输新鲜血的尽量不输新鲜血大力开展成分输血,做到有目的合理用血大力提倡自体输血。2、适应症大量失血，补充血容量。 失血量血容量10%（500ml）代偿 失血量达10-20%（500-1000ml）补晶体液、胶体液、少量血浆代用品 失血量20%（1000ml）晶体液、胶体液、浓缩红细胞CRBC 失血量30%（1500ml）全血与浓缩红细胞各半、晶体液、胶体液、血浆 失血量50%且大量输入库存血时还需补充清蛋白、血小板、凝血因子等贫血或低蛋白血症。 输注浓缩红细胞纠正贫血 补充血浆或白蛋白纠正低蛋白血症重症感染 可输入浓缩粒细胞协助控制感染（但有引起巨细胞病毒感染、肺部合并症等副作用）凝血异常 输入新鲜冰冻血浆或补充相关血液成分3、不良反应和并发症发热反应原因：免疫反应；致热源；细菌污染和溶血。过敏反应原因：过敏性体质病人或供血者；多次输注血制品。溶血反应最严重的并发症。典型症状：输入十几毫升血型不合的血液后，立即出现沿输血静脉的红肿疼痛，伴乱七八糟非特异性症状，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。输血相关的急性肺损伤TRAIL原因为供血血浆中有白细胞凝集素或HLA特异性抗体；发生与性别年龄原发病无关；有输液不能改善的低血压症状，诊断时需首先排除心源性呼吸困难；预防措施为输入多次妊娠供血者的血浆。输血相关性移植物抗宿主病TA-GVHD原因：有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。免疫抑制输血可使受血者非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制。疾病传播以输血后肝炎和疟疾多见。病毒：EB、CMV、HV、HIV、HTLV、梅毒。细菌：布氏杆菌。原虫：疟疾。细菌污染反应原因：常见G-菌污染，可引起发热、内毒素血症、DIC等循环超负荷表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐粉红色泡沫痰大量输血的影响低体温；碱中毒；暂时性低血钙；高血钾；凝血异常 l 何谓大量输血，可引起病人代谢状况的哪些变化？1、定义：24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml2、可出现：低体温碱中毒（枸缘酸钠在肝内转换成碳酸氢钠）暂时性低钙血症（枸缘酸钠）高钾血症（一次性输入大量库存血）凝血异常等（凝血因子被稀释、低体温降低活性）l 何谓自体输血？优点？方法？禁忌症？1、定义：是采用患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血方法。2、优点：节约库存血不必配血、不存在配血失误引起的差错事故。避免同种异体输血产生的同种免疫反应。避免了癌症患者输异体血引起的免疫抑制。避免经输血传播的疾病。反复自身采血，可刺激骨髓造血干细胞分化，增加红细胞生成。3、方法：回收式、预存式、稀释式4、禁忌症：血液受胃肠道内容物、消化液、尿液等污染血液可能受肿瘤细胞污染有脓毒血症或菌血症者胸、腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中存留过久等肝、肾功能不全者已有严重贫血的病人不宜用预存式或稀释式自体输血休克l 休克：是指机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。分为低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性休克五类。（本质是氧供给不足和需求增加；特征是产生炎症介质；治疗的关键环节是恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用、重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能。）l 低血容量性休克：因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致循环血量降低而引起的休克。l 感染性休克：亦称脓毒性休克。是指由微生物及其产物所引起的脓毒病综合征伴休克，常继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。l 多器官功能障碍综合征MODS：是指急性疾病过程中短时间内同时或相继发生两个或两个以上的器官功能障碍。l 全身炎症反应综合征SIRS：全身性感染如得不到控制，由病原菌及其产物内毒素、外毒素和它们介导的各种炎症介质可互相介导，发生级联或网络反应，引起脏器受损和功能障碍，严重者可致感染性休克、多器官功能障碍综合征等。l 急性呼吸窘迫综合征ARDS：是一种由于急性肺损伤引起的急性呼吸衰竭，以严重低氧血症、弥漫性肺部浸润和肺顺应性下降为特征。l 急性肾功能衰竭ARF：各种病因导致的在短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率GFR下降，从而导致以水、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症为主要特征的一组临床病症。l 应激性溃疡SU：是机体受到诸如创伤（包括手术）、烧伤、休克等打击时，由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，胃肠血管收缩，血流量减少，胃肠黏膜缺血造成胃肠黏膜的损害。临床表现为以胃为主的上消化道粘膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。l 肠源性感染：因胃肠道缺血缺氧，正常粘膜上皮屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，称为细菌移位和内毒素移位，形成。l 休克指数：常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无和轻重。指数为0.5多提示无休克，1.0-1.5提示有休克，2.0为严重休克。l 心脏指数：单位体表面积上的心排出量即心脏指数，正常值为2.5-3.5L/(minm2)l 中心静脉压CVP：代表右心房或胸腔段静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值为5-10cmH2O。l 肺毛细血管楔压PCWP：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常值为6-15mmHg。l 暖休克：较少见，仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克。是感染性休克中的高排低阻型。表现为外周血管扩张、阻力减低，CO正常或增高，但因有血流分布异常和动静脉短路开放增加，导致毛细血管灌注不足、细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤温暖干燥。l 冷休克：较多见，可由革兰阴性菌感染引起或革兰阳性菌感染加重。属于感染性休克中的低排高阻型。表现为外周血管收缩、微循环瘀滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷。l 休克的监测1、一般监测精神状态反映脑组织血液灌流、全身循环状况的敏感指标皮肤温度、色泽反映体表灌流情况血压最常用，但不是最敏感。收缩压90 mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现。脉率早期诊断，变化出现在血压前。尿量反应肾血液灌注情况的有效指标。2、特殊监测中心静脉压CVP代表右心房或胸腔段静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。肺毛细血管楔压反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。还可通过穿刺时获得的血标本了解肺内动静脉分流或通气/血流比值的变化情况。心排出量CO和心脏指数CICO是心率和每搏排出量的乘积，CI是单位体表面积上的心排出量。确定适宜的CO还可经动态地观察氧供应和氧消耗的关系来判断。动脉血气分析监测pH、碱剩余BE、缓冲碱BB、标准重碳酸盐SB的动态变化有助于了解休克时的酸碱平衡情况。动脉血乳酸盐测定有助于估计休克及复苏的变化趋势胃肠黏膜内pH监测反映组织局部灌注和缺氧情况，可发现隐匿性休克。DIC的检测：见下题l DIC的诊断以下指标中出现三项以上异常，结合临床症状可诊断DIC：血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3s以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P试验阳性；血涂片中破碎红细胞超过2%等。l 休克的治疗原则和主要措施1、原则：应当针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗。治疗重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，最终目的是防止多器官功能障碍综合症。2、主要措施一般紧急治疗：积极处理引起休克的原发伤病，采取头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20体位。吸氧、保温等。补充血容量：首先采用晶体液和人工胶体液，必要时进行成分输血。积极处理原发病：积极抗休克的同时进行手术纠正酸碱平衡失调：宁酸勿碱血管活性药物的应用：必须先补足血容量，血管活性药才能发挥作用在补足血容量的同时，选用扩血管药，解除小血管痉挛，改善微循环，纠正休克扩容+扩血管剂无效，改用适当剂量的血管收缩剂可收到良好效果。治疗DIC改善微循环：抗凝药，抗纤药，抗血小板黏附和聚集药皮质类固醇和其他药物的应用加强营养代谢支持和免疫调节治疗。l 低血容量性休克的临床表现和治疗低血容量性休克：因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致循环血量降低而引起的休克。1、临床表现：CVP降低、回心血量减少、CO下降所造成的低血压；经神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快微循环障碍造成的各种组织器官功能不全和病变2、治疗：及时补充血容量和积极处理原发病：首先根据血压和脉率的变化来估计失血量。再经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液，视情况输注血液或血液成分。临床上常以血压结合中心静脉压的测定指导补液量（见下表）。之后用碳酸氢钠纠正乳酸中毒，输注高渗盐水改善微循环和提高CO。止血：应在保持血容量的同时积极准备手术，尽早止血。l 中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验（见下方）补液实验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高，提示心功能不全。l 脓毒性休克的监测方法和治疗1、原则：休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。2、方法：补充血容量：输注平衡盐为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量控制感染：应用抗菌药物和处理原发感染灶纠正酸碱平衡紊乱：建立两条静脉通路，一条补充血容量，一条滴注5%碳酸氢钠200ml心血管活性药物的应用：扩血管和改善心功能皮质激素治疗：缓解SIRS。应用限于早期，用量宜大，维持不应超过48h其它治疗：营养支持、处理其它并发症等。l 全身性炎症反应综合征SIRS的诊断SIRS：全身性感染如得不到控制，由病原菌及其产物内毒素、外毒素和它们介导的各种炎症介质可互相介导，发生级联或网络反应，引起脏器受损和功能障碍，严重者可致感染性休克、多器官功能障碍综合征等。主要表现为：体温38或36；心率90次/分；呼吸急促20次/分，或过度通气，PaCO232.3mmHg；白细胞计数12109或4109，或未成熟白细胞10%。重症监测治疗与复苏l 心肺复苏CPR：针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，重点是恢复中枢神经系统的灌注和功能。分为三个阶段：基本生命支持BLS，高级生命支持ALS，复苏后治疗PCAC。l 基本生命支持BLS：又称初期复苏或心肺复苏，是心搏骤停后挽救病人生命的基本急救措施，包括胸外心脏按压和人工呼吸（包括呼吸道的管理）。l 高级生命支持ALS：是基本生命支持的延续，是以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗，争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中的重要环节。包括呼吸支持、恢复和维持自主循环、CPR期间的监测、药物治疗。l 心搏骤停：是指心脏突然丧失排血功能而导致周身血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态。包括心室纤颤VF无脉性室性心动过速PVT无脉性心电活动PEA（包括心肌电-机械分离EMD、室性自搏心律、室性逸搏心律等）心搏停止l 心脏按压/心脏按摩：间接或直接施压于心脏，使心脏维持充盈和搏出功能，并能诱发心脏自律搏动恢复的措施。l 电除颤：是以一定能量的电流冲击心脏使室颤中止的方法，以直流电除颤法最为广泛应用l 氮质血症：由于肾小球滤过率GFR降低，蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称。l 肾脏代替治疗RRT：又称为血液净化，是应用人工方法替代肾脏功能清除体内水分和溶质，同时调节水、电解质与酸碱平衡。常用方法包括血液透析HD、血液滤过HF、连续性肾脏替代治疗CRRT、腹膜透析l 重症监测治疗的内容1、循环系统心电图监测：了解心率快慢、诊断心律失常、判断心肌缺血、监测电解质改变、观察起搏器功能。血流动力学监测：无创和有创性监测组织灌注的监测：组织灌注状态与其预后密切相关2、呼吸系统呼吸功能监测呼吸治疗l 简述初期CPCR的主要任务和步骤1、主要任务：迅速有效地建立人工呼吸和循环，恢复生命器官特别是心、脑的血流灌注和供氧2、步骤：C-A-B-DC（circulation）建立有效的人工循环A（airway）保持气道通畅B（breathing）进行有效的人工呼吸D（defibrillation）尽早电除颤l 看到有人在路边晕倒，你该怎么做？（踩他两脚嗯。）基本急救措施：一、尽早识别心跳骤停和启动紧急医疗服务系统EMSs1、识别心搏骤停的标准： 病人突然神志消失或晕厥，无反应 没有呼吸或有不正常呼吸 瞳孔散大，对光反射消失大动脉搏动消失2、呼叫急救中心，启动EMSs二、尽早开始CPR1、心脏按压胸外心脏按压开胸心脏按压2、人工呼吸 呼吸道管理 徒手人工呼吸 简易人工呼吸器和机械通气三、尽早电除颤l 胸外心脏按摩的方法及有效的标准1、方法：病人平卧，背部必须有坚实物体，术者立于或跪于病人一侧按压部位：胸骨下1/2处或剑突上4-5cm处 正确按压姿势：一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前掌之上，手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压。 频率至少100次/分；深度至少为胸部前后径的1/3或5cm，每次按压后胸部充分回弹心脏按压与人工呼吸比为30:2，人工气道建立后人工呼吸8-10次/分，注意维持胸外按压的连续性2、心脏按压有效的标准 可触及大动脉的搏动 紫绀消失，黏膜、皮肤颜色转红 可测到血压 血氧饱和度仪可测到脉搏波 呼气末CO2升高，表明肺和组织灌注改善l 口对口人工呼吸法1、清除呼吸道内异物2、解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻，头后仰法或托下颌法3、操作者一手保持病人头部后仰并将其鼻孔捏闭，另一手置于病人颈部后方并向上抬起。4、深吸一口气并对准病人口部用力吹入，每次吹毕即将口移开，此时病人凭胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气。5、注意：每次送气时间应大于1s，以免气道压过高；潮气量以可见胸廓起伏即可，约500-600ml，尽量避免过度通气；不能因人工呼吸而中断胸外按压。l 人工气道适应症1、上呼吸道梗阻2、气体保护性机制受损3、清除气道分泌物4、提供机械通气的通道l 何为脑复苏？处理原则及治疗方法1、为了防止心搏骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。2、处理原则：主要任务是防治脑水肿和颅内压增高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞。3、治疗方法：脱水治疗：以减少细胞内液为目的。低温治疗：心脏停搏时间超过4分钟，或当病人神智未恢复而出现体温升高趋势或开始有肌紧张及痉挛表现时，应立即开始实施以头部为主的降温。使用肾上腺皮质激素：可预防神经系统水肿，应用3-4天后应停药，以免发生并发症。l 急性肾衰竭病因1、肾前性：由于急性血容量不足、心排出量降低、肾血管阻力增加等病因导致肾血流的低灌注状态，使肾小球滤过率不能维持正常而引起少尿。2、肾性：由于肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性急性病变。急性肾小管坏死较常见3、肾后性：尿路梗阻l 急性肾衰竭少尿期的临床表现特点1、尿量减少2、进行性氮质血症3、水电解质和酸碱平衡失调：高水钾镁磷，低钠氯钙碱，代酸。（水中毒、高钾血症、高镁血症、低钠和低氯血症、高磷和低钙血症、代酸。4、全身并发症：神经系统、心血管系统、消化系统、贫血和DICl 急性肾衰竭少尿期的治疗1、液体管理：严格控制水、钠摄入量，量出为入（每日输液量为前一日的尿量+显性失水量+非显性失水量-内生水）。发热病人体温每增加1应增加输液量100ml2、纠正电解质、酸碱平衡紊乱：降血钾；轻度代酸无需处理，血HCO3浓度15mmol/L时才补碳酸氢钠3、营养支持：肠内营养是首选营养支持途径4、控制感染：选择抗生素应避免肾毒性和含钾制剂5、肾脏代替治疗RRT：又称为血液净化，是应用人工方法替代肾脏功能清除体内水分和溶质，同时调节水、电解质与酸碱平衡。常用方法包括血液透析HD、血液滤过HF、连续性肾脏替代治疗CRRT、腹膜透析。围术期处理l 围术期：指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中和手术后三个阶段。l 围术期处理：指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。包括术前准备、术后处理及并发症的防治。l 急症手术/急诊手术：需在最短时间内进行必要的准备，并争分夺秒地进行紧急手术。如腹腔内大血管破裂。l 限期手术：手术时间虽可选择，但不易延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。如恶性肿瘤根治术。l 择期手术：可在充分的术前准备后选择合适的时机进行手术。如良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术等l 术前预防性使用抗生素的适应症1、涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术2、胃肠道手术3、操作时间长，创伤大的手术4、开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者。5、癌肿手术6、涉及大血管的手术7、需要植入人工制品的手术8、脏器移植术l 预防性抗生素给药方法1、术前0.5-2h或麻醉开始时首次给药2、手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂3、总预防用药时间一般不超过24h，个别可超过48hl 针对呼吸功能障碍者的术前准备停止吸烟练习深呼吸和咳嗽，增加肺活量急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至术后1-2周，急诊手术需加抗生素并避免吸入麻醉阻塞性气道疾病者，稀化痰液、应用支气管扩张药、减轻黏膜水肿哮喘发作者应推迟手术l 术前胃肠道准备1、术前8-12h开始禁食，术前4h开始禁饮，术前1日酌情作肥皂水灌肠，必要时行胃肠减压。2、胃肠道手术者术前1-2日开始进流食 3、幽门梗阻者术前洗胃4、结肠或直肠手术酌情在术前1日及手术当天行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天开始进流食，口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会l 术后腹胀的原因和治疗原则1、原因：开腹手术后胃肠道蠕动受抑腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等2、处理原则：持续胃肠道减压置肠管，灌肠使用药物、针灸、甚至再次手术l 伤口裂开1、定义：指手术切口的任何一层或全层裂开。除皮肤缝线完整未裂开外深层组织全部裂开称为部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者称完全裂开2、原因： 营养不良，组织愈合能力差 切口缝合技术有缺陷腹腔内压力突然增高3、表现：常发生在术后1周内，病人在一次腹部用力后自觉切口疼痛和突然松开，有淡红液体自切口溢出。4、预防：加用全层腹壁减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口适当的腹部加压包扎及时处理腹胀咳嗽时最好平卧5、治疗：伤口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。外科病人的代谢及营养治疗l 肠内营养EN：指通过胃肠道途径提供营养的方式，优点有：符合生理状态能维持肠道结构和功能的完整费用低使用和监护简便并发症较少等。是临床营养支持首选的方法。l 营养支持的并发症1、肠外营养的并发症：静脉导管相关并发症：包括感染性和非感染性并发症代谢性并发症：如电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏等脏器功能损害：肝脂肪变性和胆汁淤积、肠源性感染等代谢性骨病：骨质疏松等2、肠内营养的并发症机械性并发症：喂养管堵塞等胃肠道并发症：恶心呕吐等代谢性并发症：高糖血症等感染性并发症：与误吸与营养液污染有关l 营养支持方法选择的原则1、EN与PN之间应优先选择EN2、营养支持时间较长时应设法应用EN3、EN不足时，可用PN加强4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用PN5、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养外科感染l 疖：俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。致病菌主要是金葡菌l 痈：是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。致病菌主要是金葡菌l 急性蜂窝织炎：指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性非化脓性炎症。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金葡菌。l 丹毒：是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。好发于下肢与面部l 浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎：指病菌如乙型溶血性链球菌、金葡菌等从皮肤、黏膜破损处或其它感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属于非化脓性感染。l 脓毒症：指病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智有明显的改变者，用于区别一般非侵入性的局部感染。l 菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。临床多指有明显感染症状的菌血症。l 二重感染：指长时间使用药物或抗生素后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌却异常增殖发展成明显的感染。l 条件感染：l 外科感染的处理原则及方法关键在于适当的外科干预和抗菌药物的合理应用。1、去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何一种药物都不能取代引流等外科处理。一般来说抗菌药在外壳感染治疗中仅起辅助作用2、局部处理：制动休息、中草药、理疗、手术等3、抗菌药物的合理运用4、支持疗法l 破伤风的特点和防治致病菌为破伤风芽孢梭菌，厌氧，产生痉挛毒素和溶血毒素致病。1、临床表现：有潜伏期：通常7天，潜伏期越短，预后越差前驱症状：头晕头痛，咀嚼无力，反射亢进咬肌最先受累，最后影响膈肌。相应体征为：牙关紧闭、苦笑貌、颈部强直、角弓反张典型症状：在肌紧张性收缩（强直、发硬）的基础上，全身阵发性强烈痉挛。症状可因轻微刺激而诱发，发作时神智清楚，表情痛苦死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症2、预防：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施人工免疫：主动免疫注射破伤风类毒素，被动免疫注射破伤风抗毒素TAT3、治疗：清除毒素来源：用3%双氧水冲洗伤口，充分引流中和游离毒素：早期应用破伤风抗毒素，也可配合使用青霉素、甲硝锉等抗生素治疗控制和解除痉挛：避免声光等刺激，可交替使用镇静、解痉药物保持呼吸道通畅和防治并发症：尽早行气管切开营养支持：注意营养补充、水电解质平衡的调整l 抗菌药物在外科感染中的应用原则1、尽早确定病原菌2、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选药 疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得3、制定个体化抗菌药物治疗方案：剂量、途径、次数、疗程4、联合用药需有明确指征：病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如感染性心内膜炎、败血症等需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等联合用药时应选用具有协同或相加作用的药物联用，以减少用量，降低毒性和不良反应l 围术期预防性使用抗生素的应用原则/适应征1、用药目的在于预防术后切口感染、手术部位感染或术后全身性感染2、清洁手术：手术野无污染，通常不需用抗菌药物，仅在下列情况可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦污染将造成严重后果者：如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术：人工移植物、器官移植等高龄、肿瘤患者或免疫缺陷者等高危人群3、清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术需预防用药4、污染手术：手术野已经严重污染者需预防用药（如大面积创伤已感染、胃肠道内容物大量溢出等）创伤l 创伤：指机械性因素作用于人体所造成的局部或全身组织结构完整性的破坏或功能障碍。l 死亡三联征：凝血功能障碍、低体温、酸中毒。是重症创伤死亡的重要原因。l 脂肪栓塞综合征：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应，引起主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。 l 骨筋膜室综合征PCS：肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死，恶化可进展为挤压综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。l 挤压综合征CS：肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。 l 缺血性挛缩5P征：疼痛无痛、苍白或发绀、感觉异常、麻痹、无脉l 多发伤(multiple injuries or polytrauma）：同一致伤因子同时或相继造成不同解剖部位2个或2个以上部位的损伤。l 复合伤：是指多种致伤因素导致多个器官受损。如核弹爆炸后冲击波、辐射等多种能量所致的伤害。l 清创术：是用外科手术的方法，清除开放性伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织，缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。l 现代创伤特点：1，严重性，致伤因子具有惊人的高能量，2，同时或先后作用于人体多个部位、不同系统、多个器官3，易导致全身炎性反应综合征(SIRS）4，突发性、多发性，群体伤多、危重伤多，救治时易出现应接不暇、顾此失彼的局面。5，多发伤、多发骨折患者，漏诊率误诊率较高l 切口的分类，愈合分级，切口缝线拆除时间1、切口分类清洁切口（类切口）缝合的无菌切口可能污染切口（类切口）手术时可能带有污染的缝合切口、皮肤不易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者污染切口（类切口）邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口2、切口愈合分级甲级愈合愈合优良，无不良反应乙级愈合愈合处有炎症反应（红肿硬结积液血肿等），但未化脓丙级愈合切口化脓，需做切开引流等处理。3、缝线拆除时间头、面、颈部术后4-5日下腹、会阴术后6-7日腹、背、臀部术后7-9日四肢10-12日减张缝合14日青少年可缩短，老人、营养不良者延长，电刀切口应推迟1-2日拆线l 创伤后常见并发症1、感染开放性创伤、闭合性创伤均易感染2、休克早期常为失血性休克，晚期可发生脓毒性休克3、脂肪栓塞综合征肺栓塞，常见于多发性骨折。4、应激性溃疡可发生胃肠穿孔和大出血5、凝血功能障碍死亡三联征：凝血功能障碍、低体温、酸中毒6、器官功能障碍易并发急性肾衰、急性呼窘等l 影响创伤修复的因素1、全身因素 营养不良（蛋白质、维生素、微量元素缺乏或代谢异常） 大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素等） 免疫功能低下及全身性严重并发症（如MODS）等2、局部因素：伤口感染是最常见的原因伤口对合不良局部血液循环障碍组织继发性损伤l 创伤急救原则和步