伴行产程图决定初产妇头位剖宫产的应用.doc

伴行产程图决定初产妇头位剖宫产的应用数理医药学杂志 1999年第3期第12卷 成果应用作者：宋晓婕童晓周秀兰张杏菊刘虹易艳文单位：宋晓婕童晓周秀兰张杏菊刘虹易艳文(武汉市商业职工医院妇产科武汉430021)正常初产妇头位时产程曲线图的临床应用已经屡有报道，这对于识别难产是简单易行的方法，特别适合于基层医院，对于降低围产期母婴并发症有十分重要的意义。本文就我院1994年2月以来，初产妇头位剖宫产100例的异常产程曲线图作一分析，以期通过分析，对剖宫产提高认识，为今后正确处理产程提供依据。1资料和方法 本文对1995年2月至1996年2月婴儿体重在2,500g以上的剖宫产100例进行了分析。本文采用的产程曲线图分为潜伏期和活跃期。潜伏期开始，以有规律阵缩，每10分钟宫缩13次者，在医院待产者以有规律宫缩并伴有宫颈扩张者。活跃期以宫口开大3cm到宫口开全。胎头下降活跃期开始与宫颈扩张活跃期开始一致。2结果2.1潜伏期最短5小时，最长53小时，平均13小时50分钟。以我院自然分娩组229例作对照，最短为50分钟，最长为32小时，平均4小时50分钟，生理界限数值为12小时50分45秒。2.2活跃期活跃期开始至结束分娩为止，最短 2小时，最长51小时10分11秒，平均16小时30分35秒。自然分娩组最短20分24秒，最长40小时25分，平均5小时36分，其生理极限为14小时。剖宫产中活跃期较短者，多因为胎儿宫内窒息及明显的骨盆狭窄而手术。如果将骨盆狭窄5例除外， 活跃期平均为17小时6分。2.3宫颈扩张率潜伏期宫颈扩张率：最慢为0.04cm/h,最快为1cm/h，平均为0.31cm/h。自然分娩组最慢为0.05cm/h，最快为8.82cm/h，平均为1.37cm/h。P0.01，有显著意义。活跃期宫颈扩张率：最慢为0.03cm/h；最快为1.5cm/h；自然分娩组最慢为0.17cm/h；最快为20cm/h，平均为2.41cm/h（P0.01）。2.4胎头下降率潜伏期胎头下降率：最慢为0.02cm/h，最快为0.32cm/h。平均0.02cm/h。其中有75例潜伏期胎头未下降。自然分娩组平均为0.03cm/h，其中160例（160/229）潜伏期胎头未下降，二者差别不大。活跃期胎头下降率：最慢为0.02cm/h，最快为0.05cm/h。其中50例胎头未下降，平均为0.04cm/h。自然分娩组最慢为0.02cm/h，最快为11.17cm/h，平均0.73cm/h。P0.01，具有显著意义。2.5剖宫产指征剖宫产的手术指征往往不是单一的，如子宫先兆破裂常因头盆不称及骨盆狭窄所致。相对性头盆不称又与胎儿过大及头位异常等有关。潜伏期手术指征：12例中，相对性头盆不称3例，其中婴儿体重超过4,000g，1例羊水过少，2例并发胎儿宫内窒息。纯属胎儿宫内窒息3例,宫颈水肿2例,原发性宫缩无力2例,妊娠高血压综合症1例,过期妊娠1例。活跃期内手术指征：88例中活跃期延长57例，系指活跃期超过14小时或宫颈扩张率不到0.9cm/h。活跃期停滞31例为宫口停滞在某一阶段超过3小时以上,见表1。有的剖宫产指征不止一个，如活跃期延长中，有49例具有一个指征,8例具有两个指征。活跃期停滞中，19例具有三个指征,12例具有两个指征。表1活跃期手术指征指征活跃期延长活跃期停滞相对性头盆不称1018胎儿宫内窒息257继发性宫缩无力812活跃期延长914宫颈水肿416子宫先兆破裂43活跃期停滞4原发宫缩无力5骨盆狭窄41过期妊娠11剖宫产100例，胎头方位不正者99例，见表2。表2剖宫产100例的胎头方位头位例数头位例数左横枕39高直位1右横枕29高直后1枕后位23复合先露1面先露1左枕前1前不均倾42.6剖宫产指征与宫颈扩张的关系从统计来看，未发现明显关系。无论哪一个指征，宫口扩张均可停滞在各个阶段上。2.7剖宫产指征与胎头下降的关系100例剖宫产有91例梗阻在“0”位以上。7例达“+1”位，胎儿宫内窒息4例，相对头盆不称1例，继发宫缩无力2例。有2例胎头达“+2”位，1例因宫颈水肿，经过处理显效不大而手术，另1例子宫先兆破裂。2.8处理根据我院的潜伏期生理界限12小时，凡是产程开始经过12小时不进入活跃期，则积极处理。产妇情绪不好，进食、休息欠佳，给予安定、杜冷丁、补液。给引产1号促使进入活跃期。活跃期延长或者停滞的产妇，除上述处理外，行阴道检查，如未发现明显头盆不称，则行人工破膜。宫缩无力给催产素5u加入5%葡萄糖液500ml静滴，视宫缩情况调整滴速。专人守护，严密观察24小时，无进展则手术结束分娩。100例剖宫产93例经过处理，有效仅25例，占26.77%，且有效程度也不大，宫颈扩张率的增加仅为0.090.6cm/h，平均仅增加0.35cm/h。1例经处理后活跃期宫颈扩张率由0.27cm/h增加到3.03cm/h，但是因子宫先兆破裂而行手术。在100例剖宫产中，处理的时间与处理效果无明显关系，在潜伏期及活跃期处理时间从140小时，其效果相似。3讨论3.1100例剖宫产的潜伏期及活跃期平均较我院自然分娩组长，但是潜伏期未超过其最大界限数值。比较有意义的是宫颈扩张率及活跃期胎头下降率，100例剖宫产潜伏期宫颈扩张率平均为0.31cm/h，自然分娩组为1.37cm/h（P0.01）。活跃期宫颈扩张率，剖宫产平均为0.19cm/h，自然分娩平均为2.14cm/h（P0.01）。特别是经过处理后宫颈扩张情况对判断能否自然分娩更有意义。100例剖宫产经过处理93例，有进展的占26.77% ，而宫颈扩张率也仍然达不到0.9cm/h，自然分娩组个别也有慢至0.05cm/h的，但是经过处理后宫颈扩张率增加225倍，特别是人工破膜后进展迅速。剖宫产处理时间从140小时，效果均不显著。自然分娩组处理时间从330小时，效果均显著。故处理后的进展情况是决定手术的关键。因此，观察过程中，发现进展不大，特别是宫颈扩张率低于0.9cm/h，最好提早处理。如果无进展，可以提前手术结束分娩，以保证母婴的安全。活跃期胎头下降率对识别难产具有重要意义。100例剖宫产活跃期胎头下降率平均为0.04cm/h，其中50例胎头未下降。自然分娩组活跃期下降率平均为0.73cm/h（P0.01）。100例剖宫产无论指征如何，活跃期均可阻滞于宫口扩张的各个阶段上，有的甚至宫口已经扩展到78cm，但是91例胎头均梗阻于“0”位以上，其中4例为胎儿宫内窒息不能等待；1例为相对性头盆不称，虽然先露到达“+1”，但是胎头大部分还未入盆；2例为继发宫缩无力。另外2例胎头先露到达“+2”，1例为宫颈水肿，宫口停滞在67cm；另1例为子宫先兆破裂出现病理收缩环。故活跃期胎头下降率对能否自然分娩是有意义的。对胎头高低判断，除肛门外，还应注意腹部扪诊，因有头盆不称或者骨盆狭窄的初产妇，由于胎头在骨盆挤压时间过长，胎头过度变形水肿，以致肛检感到头低，而实际大部还未入盆。3.2剖宫产的指征在临床上表现不是单一的，常含有多个因素。对于相对性头盆不称，又常有胎儿过大、胎位不正等因素。由于滞产又引起胎儿宫内窒息、宫颈水肿等。本组100例剖宫产，明显的骨盆狭窄仅5例，2例入口狭窄，阴道检查可触及骶骨岬，头不入盆；2例坐骨棘间径小于10cm，胎头梗阻在“0”位；1例倾斜骨盆。从100例剖宫产的胎头位置来看，99例均显示头位不正，持续性横枕位占91%，胎头梗阻在“0”位以上亦占91%。故其剖宫产主要原因可能还是由于骨盆狭窄及头盆不称。 何种原因，均可在产程图上出现异常，就此异常可决定是否手术。婴儿的体重不易准确测出。本组100例剖宫产平均婴儿体重3,140g，与自然分娩组平均婴儿体重接近。Jagani等主张用产程图观察，特别是宫颈扩张速度的观察。3.3处理中值得提出的是破膜问题。能从阴道分娩者，破膜后进展非常迅速。头较高者，很快入盆，宫口常能于45小时开全。故在活跃期发现扩张阻滞，行阴道检查，无明显头盆不称，一般均破膜。破膜后产力不强，可用催产素5u加入5%葡萄糖液500ml中，静脉缓滴。有较好宫缩，观察24小时，进展不