围产期心肌病并发重症心衰抢救成功2例分析.doc

围产期心肌病并发重症心衰抢救成功2例分析【关键词】 围产期心肌病 围产期心肌病(Peripartum Cardiomyopathy，PPCM)是指发生在妊娠最后3个月或产后5个月内原因不明的心肌疾病。由于其临床表现无特征性，容易误诊，且病情重，预后差。为提高对本病的认识，现将我院2006年收治并成功救治的2例PPCM并发重症心衰的临床资料进行分析报道如下。1 临床资料 例1，38岁，农民，因停经37+5周,气促3天，加重1天于2006年7月12日转入我院。平素月经规律，LMP：2005年10月21日，EDC：2006年7月28日。孕4月始感胎动，孕6月出现下肢浮肿。孕晚期无头晕眼花。7月9日出现气促、胸闷，2天后症状加重，不能平卧入县医院诊治，疑妊娠期高血压性心脏病，因治疗后症状无好转并咳白色泡沫痰而转入我院。既往无心脏病、高血压病及脚气病史。查体：体温37.3，脉搏134次/min，呼吸41次/min，血压129/85mmHg。端坐呼吸，呼吸音粗，双肺底闻及细湿罗音，心率134次/min，律齐，无杂音，胎心音120次/min，浮肿III度。实验室检查：血红蛋白50(RR11):1-4274g/L，尿蛋白(-)，BUN及Cr正常。心肌酶谱：乳酸脱氢酶LDH2080U/L、肌酸激酶CK 671U/L、肌酸激酶同工酶CK-MB 66U/L、α-羟丁酸脱氢酶HBDH 661U/L。电解质：K+、Na+、CL-均正常、Ca+1.85mmol/L。心电图示：T波倒置，心肌缺血改变。入院后予吸氧、地塞米松、西地兰及速尿等，随后行剖宫产+输卵管结扎术，术程顺利，新生儿女性，体重3450g，Apar评分3/6/9分。术后超声心动图示：左室明显增大，室壁运动减弱，射血分数45%。继续强心利尿，加用卡托普利25mg，每日3次、倍他乐克12.5mg，每日2次、乐力钙1粒，每日2次，并用极化液营养心肌及抗炎等支持治疗，同时退奶，予低分子肝素钙、拜阿斯匹林预防产后血栓。于7月24日出院，出院诊断：围产期心肌病并发心衰、心功能IV级、肺水肿并感染、宫内孕37+5周、孕2产2胎儿窘迫。随访至今无不适。 例2，29岁，农民，停经36+5周，气促、咳嗽、不能平卧7天于2006年11月6日入院。平素月经规则，LMP：2006年2月22日，EDC：2006年11月29日。孕5月始感胎动，孕6月双下肢浮肿，孕期无头昏眼花等。10月25日出现恶心、呕吐，自以为上感，10月31日晚出现端坐呼吸、咳嗽，11月2日入乡卫生院。次日转入县医院，心电图示窦性心动过速190次/分，予地塞米松肌肉注射及菌必治静注3天，尿少、呼吸困难于11月6日晚转入我院。既往无心脏病、高血压、脚气病史等。查体：体温36.3，血压100/69mmHg，脉搏154次/min，呼吸22次/min。呼吸音粗，无干湿罗音，心界明显扩大，可闻及舒张期奔马律，胎心音150次/分，浮肿I度。入院后予吸氧，强心利尿，镇静。实验室检查：血红蛋白80g/L，尿蛋白(+2)，血ALT、BUN、Cr均正常。电解质：K+、Na+、CL-均正常，Ca+1.60 mmol/L，心肌酶谱：LDH980U/L、CK212U/L、CK-MB11U/L、HBDH309U/L，心电图：波呈双相,波低平,段压低。次日行剖宫产术，手术顺利，新生儿女性，体重2400g，Apar评分10/10分，术后转ICU监护。术后超声心动图：二尖瓣中度返流、三尖瓣轻度返流、肺动脉高压、左室明显扩大、收缩功能明显降低、右室中度扩大、射血分数41%。甲状腺功能：FT31.1pmol/L、FT41.8 pmol/L、S-TSH1.4uIU/ml，予以退奶、地高辛、双氢克尿噻、卡托普利、倍他乐克、乐力钙等治疗。并加用黄芪、辅酶Q10、VitB1等维生素营养心肌。于11月21日出院。出院诊断：围产期心肌病并发心衰、心功能IV级、甲状腺功能减退、宫内孕36+5周、孕2产2。仍在随访中。2讨论2 1 围产期心肌病的诊断PPCM的发病机制目前尚不清楚，可能与病毒感染、遗传因素及自身免疫性疾病、硒缺乏、营养不良、贫血、肥胖、高龄孕妇、内分泌、血容量超负荷、孕期生理性应激反应、多产多胎、酗酒等有关。多数学者认为与病毒感染有密切关系1。 PPCM的早期诊断至关重要，其诊断标准如下：1）妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突然或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭；2）X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室腔扩大或全心增大，室壁运动减弱等扩张型心肌病改变，心电图有-异常、左室肥大、心脏传导阻滞、心动过速等；3）过去无心脏病的历史，临床及辅助检查可排除其他器质性心脏病则可作出围产期心肌病的诊断2。本文2例均是农村经产妇女，都存在不同程度的贫血及营养不良，缺乏围产期保健指导，心脏均增大，超声心动图示：左室明显扩大，室壁运动减弱，射血分数降低，心电图均有心肌缺血改变，心肌酶谱均示心肌受损。 因PPCM可伴有高血压、蛋白尿及水肿，常与妊娠期高血压性心脏病所致的心衰混淆，临床中尤应注意鉴别。妊娠期高血压性心脏病在临床上可见演变过程，临床表现先以高血压、蛋白尿、水肿为主，当血压显著升高后冠状动脉痉挛导致心肌缺血甚至灶性坏死而诱发心功能不全，但心脏无显著扩大，也无严重的心律失常，常伴发肾脏损害，心脏附壁血栓少见。PPCM虽可同时存在子痫前期，但血压、蛋白尿、水肿并不突出，常发生不明原因的左心衰竭，甚至全心衰竭，心脏显著扩大，可有严重的心律失常及心脏附壁血栓，肾脏损害极为少见3。例1曾误诊为妊娠期高血压性心脏病，但其肾功能正常、血压正常，心律严重失常且心脏扩大、射血分数明显下降而最终诊断为围产期心肌病。2.2 救治体会文献报道，本病孕产妇病死率高达25%50%。本文2例均得以存活。我们的体会是首先积极纠正心衰及肺水肿。主要为绝对卧床休息、低盐、吸氧、强心利尿及扩血管，纠正失常心律，营养心肌、注意水电解质平衡及抗感染等治疗。 强心：首选毛地黄类药物增强心肌收缩力，西地兰0.20.4mg加入10%葡萄糖10ml静脉推注，24h后可再静注0.2mg，24h内总量不超过1.0mg，之后可服地高辛0.25mg/日。利尿：速尿4080mg静脉推注，必要时每日23次，以减轻心脏负担。扩血管药物：伴有高血压肺水肿者可用立其丁或短期内应用硝普钠以减轻心脏前后负荷。血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利适用于左室收缩功能不全的患者，可预防或延缓心衰的发生，因孕期应用有致胎儿畸形和胎儿急性肾功能衰竭的风险，故我们在分娩后应用。选择性β1受体阻滞剂：长期用倍他乐克降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，减慢心率。倍他乐克治疗初期对心功能有抑制作用，长期治疗才可改善心功能。应用保护心肌药物如CoA,CoQ10、ATP等。因PPCM者并发心肌炎的原因不明，可能为病毒、毒素、免疫反应或体内的孕激素造成T细胞自身反应的变化诱发心肌炎，所以我们用激素治疗，改善左室功能及预后。PPCM一旦出现心衰应积极终止妊娠，且以选择剖宫产为宜4，妊娠终止后心脏负荷减轻，配合药物治疗则心衰可明显改善。 治疗中注意点：本病对毛地黄耐药性差，容易发生中毒，因此毛地黄宜小剂量应用，总剂量不宜达1.2mg饱和量；注意电解质平衡，保持一定的血钾浓度，纠正低血钙；注意液体入量，每日不超过1000ml为宜，最好控制在500ml；产后应绝对卧床休息，不宜哺乳，卧床休息至症状消失，心脏恢复正常大小以后还需卧床休息3个月。心脏能恢复正常大小的，预后较好，而经休息治疗半年以上，心脏仍扩大则预后不良。 PPCM与多次分娩有关且随妊娠次数的增多可增加不可逆性心脏损害的危险性。有研究表明，部分病员即便左心室容积及其功能已恢复正常，仍可检获致心肌收缩受损的证据5。故我们认为PPCM者尤其合并心衰者不宜再次妊娠，一旦受孕容易发生心衰，应在12周以前行人工流产终止妊娠，本文例1行输卵管结扎术，例2因患者拒绝而未结扎。【参考文献】 1Sliwa K,Skudicky D,Bergemann A,et al.Peripartum cardiomyopathy:analysis of clinical outcome,left ventricular function,plasma levels of cytokines and fas/Apo-1J.J Am Coll Cardiol,2000,35(3):701-7052刘淑芸围产期心肌病的诊断J中国实用妇科与产科杂志，2000，16(7):3903田孝坤，胡伦颖.妇产科疑难病案M.北京：人民卫生出版社，2006：804陈竹钦,胡冬梅.围产期心肌病的病因诊断与治疗M.中国实用妇科与产科杂志,1998,14(4):2045Lampert M,Wevent L,Hibbard J,et al.Contrac