2005心肺复苏 指南.doc

聚焦2005AHA心肺复苏与心血管急救指南(三)(续2006年3月2日第31版) 二、成人高级生命支持(ACLS) 有效的ACLS源于高质量的BLS,特别是高质量的心肺复苏(CPR)。修订的主要目的是最大程度减少因检查心律脉搏和实施ACLS所引起的胸外按压中断。对于室颤(VF)导致的猝死的改善,各种ACLS干预措施较即刻、高质量的CPR和早期除颤要逊色得多,新指南对于高质量不间断CPR的重视程度远远高于药物抢救。主要修订内容包括: 重视高质量不间断CPR。 复苏时,建立高级人工气道可导致胸外按压中断,施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时,为保证按压的连续性,建立人工气道需延迟到复苏开始后数分钟进行。关于人工气道的选择,研究显示放置喉罩(LMA)、食道气管导管(ETC)安全且与球囊面罩通气效果相似(b级推荐)。气管插管仅限于经过充分培训者使用。 综合运用临床评估和呼气末CO2检测或食管内检测装置判断气管导管位置(a级推荐)。在高级气道建立、病人转运搬动时都应确认气道装置位置正确与否。 无脉性心脏停搏的处理流程包括VF/无脉性(室速)VT和心脏停搏和无脉电活动(PEA)抢救流程(见图1、图2)。抢救无脉性心脏停搏应优先使用BLS技术,包括有效不间断胸外按压。建立高级人工气道不享有最高优先权。如人工气道已建立,不应中断按压,按压者连续给予胸外按压(100次/分钟),另一施救者给予频率810次/分钟的通气(1次/68秒)。最大程度减少因为心律和脉搏检查、除颤、人工气道和血管通路的建立导致胸外按压中断。 虽然许多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收,静脉或骨髓内途径(IV/IO)给药仍作为首选。因此,新指南不再列出复苏药物通过气管途径给药的剂量,但当IV/IO通路无法建立时,仍可选择气管内给药。大多数药物气管内给药的理想剂量是静脉途径的22.5倍,可溶于水中或生理盐水510 ml注入气管。虽然关于肾上腺素和利多卡因的研究表明,用普通水作为溶剂药物吸收效果优于生理盐水,但证实这一点仍需进一步的证据。 心脏停搏时复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给药,给药时不应中断CPR,抢救人员应该在下一次检查脉搏前准备下一剂药物,以便在脉搏检查后尽快使用。这些需要有效的组织和配合。2000年指南建议应在除颤、脉搏检查后立即给药,遵循药物-CPR-除颤的循环顺序。给药后1分钟内实施CPR以帮助药物循环,复苏时每分钟检查脉搏,这使胸外按压中断过多。 在血管加压素的应用上,2000年指南中,肾上腺素(推荐级别未定)和血管加压素(b级推荐)可用于VF/无脉性VT。对于心脏停搏和PEA,推荐使用肾上腺素,现有证据尚不能支持或反对血管加压素的使用。 在新指南中,血管加压素一般可在第一或第二次除颤后,通过IV/IO途径给药1次。肾上腺素可每35分钟给药。血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素。做以上修订的原因是,虽然有研究表明血管加压素较肾上腺素有许多优点,但并无证据证实它能够改善猝死病人的出院生存率。 在VF/无脉性VT时抗心律失常药物的应用上,当CPR、23次除颤以及给予血管加压素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。如没有胺碘酮,可使用利多卡因。 对于心脏停搏和PEA的治疗,虽然对于心脏停搏和PEA仍推荐每35分钟给予肾上腺素(1 mg,IV/IO),可用1次血管加压素(40 U,IV/IO)替代第1或第2剂肾上腺素。阿托品(1 mg,IV/IO,可给药3次)也可应用于心脏停搏和缓慢的PEA。 对于缓慢性心律失常的治疗,与旧指南相比,新指南修改了阿托品给药剂量,是因为临床研究证明阿托品治疗缓慢性心律失常的有效剂量为0.5 mg(IV,可重复给予,直至药物总量达3 mg)。 另外,由于没有证据证实异丙基肾上腺素的有效性,新指南删除了相应内容。具体推荐包括,对于高度房室传导阻滞,立即准备行经静脉临时起搏。在准备期间,可考虑给予阿托品(0.5 mg,IV/IO),阿托品可重复给予直至总量达3 mg,如无效给予临时起搏。准备临时起搏期间或临时起搏无效,可考虑肾上腺素(210 g/min)或多巴胺(210 g/kg/min)静脉滴注,并积极处理原发病。 对于快速性心律失常的治疗,不稳定病人首选同步直流电复律。如病人情况稳定,可根据12导联心电图QRS波群的宽窄、节律规整与否进行分类。根据不同分类,选用不同治疗。修改后的建议较2000年指南更为精炼简捷,可在不了解病人既往心功能的情况下使用。 复苏后支持治疗 1. 在心功能支持上,因电击除颤和心跳停搏后的缺血-再灌注损伤可导致一过性心肌顿抑和心功能异常,常需应用缩血管药物。 2. 严格控制血糖,但关于何种血糖水平需要胰岛素治疗以及血糖水平的控制目标值还需进一步研究。 3. 在控制性低体温方面,2000年指南指出,控制性低体温对于复苏后神经功能恢复可能有益(级别b),但复苏后不应积极降低体温(推荐级别未定),根据最新的临床试验结果新指南做出的建议包括,对院前由VF引起的心脏停搏,复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者,应将其体温降至3234,并维持1224 h(a级推荐)。院外、院内非室颤引起的心跳脏搏者,采取类似低体温疗法可能获益(级别b)。 4. 在预后判断上,新指南还增加了关于预后判断的内容。强烈提示预后不良的临床征象包括: 如果缺血、缺氧昏迷72 h以上,体温正常,大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应。 24 h仍无皮层反射。 24 h仍无瞳孔反射。 24 h对疼痛刺激仍无退缩反应。 24 h仍无运动反射。 72 h仍无运动反射。 三、小儿高级生命支持 高级人工气道 1. 尚无足够证据确定心脏停搏时常规使用喉罩(LMA)的利弊(推荐级别未定)。当气管插管无法完成时,LAM是可以接受的辅助措施(b级推荐),但婴幼儿出现并发症的风险较高。 2. 由于婴儿和儿童气道解剖与成人有所不同,因此,对其实施气管插管者需要经过特殊培训,成功率和并发症均与操作者的熟练程度以及是否使用快速序列插管(RSI)相关。 3. 2000年指南对于带套囊气管导管的应用持谨慎态度。但最新研究显示,对于婴儿和儿童(新生儿除外),院内使用带套囊的气管导管与不带套囊的气管导管安全性相仿。在某些特定的情况下(如肺顺应性差、高气道阻力或巨大声门气漏),应优选带套囊的导管,但需注意气管导管的型号、位置和套囊内的压力(a级推荐)。应保持套囊内的充气压力20 kg及存在灌注心律的儿童,可通过自膨胀球囊(食道探测仪)来确定气管内导管的位置(b级推荐)。而对心脏停搏的儿童,尚无足够的证据支持或反对其应用(推荐级别未定)。 血管通路(IV/IO)优于气管内给药,而2000年指南对于气管内给药仍给予较多重视。新指南推荐抢救过程中,优选血管通路(IV/IO)给药,如无法建立,可通过气管内给药,但药物最佳剂量不明。 无脉搏心脏停搏药物抢救的给药时机同成人ACLS。 在肾上腺素的使用上,首剂及每次给药均使用标准剂量的肾上腺素(0.01 mg/kg IV/IO)(a级推荐)。常规应用大剂量的肾上腺素(0.1 mg/kg,IV/IO)并不能改善生存率,而且可能有害,尤其对于窒息患儿(级推荐)。在某些特殊情况如受体阻滞剂过量时,可考虑用大剂量肾上腺素(b级推荐)。肾上腺素的气管内给药剂量为0.1 mg/kg。2000年指南大剂量肾上腺素为b级推荐。 在抗心律失常药物和除颤上,强调了胺碘酮的地位(b级推荐),如无胺碘酮,可用利多卡因替代。强调了双向波除颤的优势和安全性。建议用手动单向或双向波除颤器,首次除颤能量仍为2 J/kg,之后可选用4 J/kg(2000年指南为24 J/kg,后增至4 J/kg)。 在复苏后的治疗上,应避免过度通气对大脑血流灌注产生不良影响。强调复苏后体温升高的危害以及昏迷病人控制性低体温(3234,并维持1224 h)的潜在益处(b级推荐)。因此,慢性肾脏病本身就是心脑血管疾病独立的危险因素,与心脑血管疾病、糖尿病具有同等重要的地位,延缓肾脏疾病的进展,对降低心脑血管并发症和死亡率尤其重要。重视早期筛查 慢性肾脏病病因多样,对于具有慢性肾脏病危险因素的人群需要我们的特别关注,这些危险因素包括:糖尿病、高血压、自身免疫病、全身性感染、60岁、有肾脏病家族史、急性肾功能衰竭恢复期等。临床医师应该对这些高危人群定期进行尿蛋白甚至尿微量白蛋白的检测。 慢性肾脏病早期起病往往隐匿,部分病人可表现为浮肿、泡沫尿、高血压等,很多年轻患者就诊时已是肾功能衰竭晚期,失去了逆转治疗的机会。而临床还有相当一部分患者在体格检查时偶尔发现高血压、蛋白尿和肾功能不全,因此在常规体检中重视早期肾脏病的信号对于早期发现肾脏病具有重要意义。 肾脏病的主要表现包括高血压、蛋白尿、血尿及肾功能不全等。对于高血压患者应常规进行尿常规检测除外肾性高血压,此后亦应定期(每年)复查尿微量白蛋白以早期发现高血压肾损害。 蛋白尿是肾脏病重要的预后指标,临床检测手段包括尿常规、尿微量蛋白、24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳等,不同的检测手段具有不同敏感性和特点,有效控制蛋白尿可延缓慢性肾脏病进展并减少心血管并发症。 长期以来普遍采用血肌酐评估肾功能,但用血肌酐评估肾功能缺乏足够的敏感性。首先,肌酐受到年龄、种族和性别的影响,相同肌酐水平的年轻男性和老年女性,其肾功能水平是完全不同的。其次,由于肾脏具有强大的代偿功能,只有当肾功能减退50%以上时,血肌酐才会出现上升,而大部分慢性肾脏病3期(肾小球滤过率处于30-60ml/min间)患者的血肌酐都处于正常偏高水平,往往不受重视。 随着慢性肾脏病定义的提出,我们强调对肾功能的正确评估,公式法计算肾小球滤过率、同位素检测、内生肌酐清除率测定、碘海醇(Iohexol)血浆清除率测定、血胱蛋白酶抑制剂(CystatinC)测定等均可应用于肾功能不全的早期评估。临床一般建议采用23种方法进行综合评估,对于一些特殊人群如肥胖者、儿童、高龄、肌病等患者需要注意选择合适的评估手段。 慢性肾脏病进展到终末期肾病是一个逐渐进展的过程,但由于临床表现隐匿,往往不易早期发现,也失去了最好的干预治疗时机。肾脏替代治疗方法的迅速进展使肾内科成为治疗脏器功能衰竭最有效的学科之一,同时也为大量包括其他学科危重患者的抢救提供了重要支持。虽然终末期肾病的死亡率近年来显著下降,但是相对其他人群而言,终末期肾病患者高昂的医疗费用、严重的并发症及高死亡率、相对低的生活质量和社会回归率都是我们关注的焦点。因此作为肾脏专科医务人员,我们强调对于慢性肾脏病人群的早期筛查和诊断,早期干预,以最大程度的减少和延缓终末期肾病及其并发症的发生,减轻患者痛苦,提高生活质量,节约医疗资源。重视患者教育 慢性肾脏病的诊断是防治的前提和基础,提高对于慢性肾脏病的认识不仅仅是医务人员的工作,对于更多的慢性肾脏病患者以及具有慢性肾脏病危险因素的人群来说,充分认识慢性肾脏病相关知识对于自我监护和调理具有重要意义。医务人员也应担负起患者教育的责任。 首先,应教育慢性肾脏病患者