神经内科专科技术操作规范.xls

偏瘫患者翻身护理操作技术规范 目的 防止压疮 坠积性肺炎等并发症发生 考评人 日期 操作流程操作方法标准分 评估 患者病情 意识状态 肢体肌力 向患者解释操作 目的及方法 取得患者的配合 5 用物准备6个枕头5 操作步骤 1 着装整洁 仪表 洗手 戴口罩 查对 向患 者解释告知取得合作 5 2 由仰卧位开始 患者双手交叉握住 由健侧上 肢带动患侧上肢伸直 10 5 健侧腿伸到患腿膝关节下方 10 4 以躯干为轴向患侧或健侧转向 10 5 护士站在患侧协助 5 6 护士协助整理体位 使之处于舒适的侧卧位 10 9 按要求垫枕 摆放良肢位 5 10 整理用物 洗手 做好记录 5 效果评价 着装 评估 查对 解释 卧位 正确翻身 摆放 肢体 整理床单位 洗手 记录 10 注意事项 1 翻身动作轻柔防止拖 拉 拽等 防止偏瘫的 肢体发生半脱位 10 2 病情不稳定的患者翻身次数适当减少 5 3 建立严格的翻身交接班制度 每1 2小时翻身 1次 防压疮 5 总分100 良肢位摆放 目的 良肢位摆放是对中风患者早期最基础的治疗 对抑制痉挛模式 上肢屈肌痉挛 下肢伸肌痉挛 预防肩关节半脱位 早期 诱发分离运动等均能起到良好的作用 操操作作流流程程操操作作方方法法标标准准分分 评评估估 患者病情 意识状态 肢体肌力 向患者解释操作目的及 方法 取得患者的配合 4 用用物物准准备备 6个枕头4 操操作作步步骤骤 着装整洁 仪表 洗手 戴口罩 查对 向患者解释告知 取得合作 4 1 仰卧位 1 床铺必须尽量平整4 2 头位要固定于枕头上 不能灵活可动4 3 双侧肩关节 固定于枕头上4 4 偏瘫侧上肢 固定于枕头上和躯干呈90度角伸直 肘 腕 指关节尽量伸直4 5 偏瘫侧臀部 固定于枕头上 偏瘫侧上肢也放同一枕 头上 4 2 健侧卧位 1 床铺必须尽量平整4 2 头位要固定 和躯干呈直线4 3 躯干略为前倾4 4 偏瘫侧肩关节 向前平伸4 5 偏瘫侧上肢 放枕头上 和躯干呈100度角4 6 偏瘫侧下肢 膝关节 臀部略为弯曲 腿脚放枕头上4 7 健侧上肢 病人怎么舒适怎么睡4 8 健侧下肢 膝关节 臀部伸直4 3 床上坐位 1 床铺尽量平 病人下背部放枕头4 良肢位摆放 操操作作流流程程操操作作方方法法标标准准分分 2 头部 不要固定 能自由活动4 3 躯干 伸直4 4 臀部 90度屈曲 重量均匀分布于臀部两侧4 5 上肢 放在一张可调节桌上 上置一枕头4 4 坐在椅子或轮椅上 1 下背部放置一个枕头4 2 病人双手前伸 肘放在桌上 转移双手正确姿势4 3 双足平放地上 或平凳上4 5 整理用物 洗手 做好记录 4 注注意意事事项项 1 翻身动作轻柔防止拖 拉 拽等 防止偏瘫的肢体发生 半脱位 2 病情不稳定的患者翻身次数适当减少 3 建立严格的翻身交接班制度 每1 2小时翻身1次 防压 疮 总总分分100 约束带的使用护理技术操作规范 目的 1 控制患者危险行为的发生 如自杀 自伤 极度兴奋冲动 毁物 有明显攻击行为 避免患者伤害他人或自伤 2 意识障碍 谵妄 躁动的患者防止坠床 3 对治疗护理不合作的患者保证治疗得以实施 操操作作流流程程操操作作方方法法标标准准分分 评估 1 患者病情 有无自杀 自伤 冲动伤人 毁物倾向 2 对治疗 护理依从性 3 意识状态和肢体活动 10 用物准备 约束带2 4条 必要时备胸带1条 准备好需要肌内注射和静脉输液 的药物 5 操作步骤 1 患者安置在指定房间 5 2 查对保护性约束医嘱及家属知情同意书 10 3 携用物至床旁 核对患者姓名 做好解释工作 使用约束带的目 的 尽量争取患者配合 5 4 根据患者情况 选择约束部位 常用部位为腕 踝关节 患者平 卧 护士站于患者两侧 将约束带叠 8 字环套 再对折或双套结 将套结套在约束部位 再打一个结 使手脚不易脱出 首先约束 双上肢手腕 必要时约束双下肢踝关节 四肢约束后患者处于舒适 的功能位 必要时加用胸带1条 将约束带固定于床上 10 5 约束部位应放衬垫 松紧适宜 能放进1或2横指 血供良好 5 6 约束操作时用力不要过猛 避免患者受伤 5 7 整理床单元 注意保暖 5 8 指导患者 讲解住院治疗的必要性 帮助患者稳定情绪 保 护性约束的目的 方法 持续时间 5 操作流程 着装 核对 备物 评估 再核对 解释 约束 整理用物 记录 交接班 5 注意事项 1 约束带的使用一定要在护士的监护之下 防止自行解开或被其 他患者解开约束带而发生危险 5 2 每15分钟巡视1 2次 观察患者约束部位血液循环及松紧度 定时更换体位 或每2小