2011年美国稳定期慢性阻塞性肺病诊疗指南解读.docx

2011年美国稳定期慢性阻塞性肺病诊疗指南解读王广发美国内科医师学会（American College of Physicians，ACP）2011年稳定期慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）诊疗指南是在该学会2007年指南基础上，由美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）、美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）、欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）共同完成的，是一部有关稳定期COPD诊断、治疗的临床实践指南。本指南在旧版的基础上，纳入了2007年版指南发布后至2009年12月新发表的文献，对原有推荐进行了检视和更新1。由于对清醒、静息低氧血症患者进行长期氧疗已成共识，未对这部分证据进行查新。本指南重新确认了旧版指南中对何时进行肺量计检测的推荐，增加了何时对稳定期COPD考虑药物治疗及关于呼吸康复治疗的推荐意见，澄清了在不同种类药物间如何进行选择。本指南使用ACP指南评级系统对证据及推荐进行分级，前者基于证据推荐分级的评估、制定与评价（grading of recommendations, assessment, development, and evaluation，GRADE）工作组的评级体系。本指南使用的COPD定义基于生理学和临床指标，与慢性阻塞性肺病全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南等使用的定义一致。本指南中使用“气流阻塞”，而非GOLD指南中的“气流受限”。气流阻塞的定义仅依据肺量计的结果。本指南针对的对象是从事COPD患者治疗的临床工作人员，因此除呼吸专科医生外，还包括社区医生、处方护士、护士、技术员等。由于照顾到受众的不同层次，本指南与其他指南存在较大的区别，主要特点包括：注重临床实用性。指南完全围绕临床问题，而对于有关流行病学、疾病负担、基础理论和基础研究方面则罕有涉及。COPD不同治疗效果的比较主要以急性加重、住院、死亡、健康相关的生活质量及呼吸困难等临床关键指标为主；简明扼要，条理清晰。全文8000余字，共7个推荐。对于医务人员尤其是基层医务人员，本指南的可读性及可参考性强；本指南提出的评价方法主要涉及症状学和肺功能，强调症状有无对治疗抉择的意义。治疗局限于药物治疗、康复治疗和氧疗，因此更加适合基层医院和社区医生使用。这对中国COPD的社区管理具有借鉴价值。下面笔者就本指南的推荐内容进行介绍和解读。1 对于有症状的气流阻塞的诊断需要进行肺功能检查，但如果没有症状则不需要进行肺功能检查（等级：强推荐，证据质量中度）如何准确预测气流阻塞是COPD临床实践中的难点之一。在ACP过去的指南中提出，吸烟史达70包年是预测气流阻塞的良好指标，而无吸烟史且没有喘息症状体征的患者可以很好除外气流阻塞。笔者认为这一条件过于宽泛，临床上众多患者并没有达到70包年，却已经出现了慢性支气管炎或阻塞性肺气肿的症状体征，因此并不利于临床的早期诊断和治疗。非吸烟者发生COPD在西方可能并不多见，而在中国这样的发展中国家则并非少见，主要与生物燃料引起的污染有关。新的证据表明超过40包年的吸烟量即可很好预测气流阻塞positive likelihood ratio（LR）：12（95%CI：2.750）。联合考虑症状、体征和吸烟量较单独一个指标能够更好预测气流阻塞的发生。如果同时存在吸烟量超过55包年、听诊存在喘息及患者报告有喘息则几乎可以确定气流阻塞的存在（LR：156），而如果三项均缺乏可除外气流阻塞（LR：0.02）。对内科医生的调查结果显示，医生的总体印象（the“overall clinical impression”）对诊断中重度COPD的气流阻塞是很准确的LR：5.6（CI：3.110），但并不能除外气流阻塞LR：0.59（CI：0.510.68）。因此仅仅依靠病史和体格检查并不能早期发现COPD的气流阻塞，这对于早期发现、早期干预的价值有限。因此应该倡导简易肺量计技术和设备的普及和使用，这在我国可能更为重要。虽然肺量计是诊断COPD的有效方法，但目前用其对众多人群进行筛查效费比并不划算。另外，也不应滥用肺量计。有研究显示，对于无症状者进行肺量计检测并不能使患者受益。而且对无症状但肺量计检测存在气流阻塞使用吸入治疗，并不能防止第一秒用力呼气容积（FEV1）的下降及预防症状的出现。因此这一指南并不推荐对这些人进行肺量计检测。此外肺量计检测也并不能对戒烟者的戒烟成功率产生影响。尚无研究评价开始治疗后定期进行肺量计检测对病情进展及调整治疗的价值。因此对于肺量计的使用也应掌握适应证，避免医疗资源的浪费。2 对于有症状FEV1在60%80%的稳定期COPD，可使用支气管舒张剂（等级：弱推荐，证据质量低）目前这方面的证据有限，彼此间存在矛盾，并且其治疗的持续时间及进行再评价的频率也因为证据有限而难下结论。但这一推荐并不包括为缓解急性症状而使用短效支气管舒张剂。3 对于有症状FEV1小于60%的稳定期COPD推荐使用支气管舒张剂（分级：强推荐，证据质量中等）COPD治疗目的是减缓长期肺功能下降，预防和治疗急性加重，降低住院率和病死率，缓解呼吸困难并改善运动耐力及生活质量。而目前吸入治疗是主要的治疗方法。对9项长期临床研究的荟萃结果表明，吸入长效支气管舒张剂、吸入糖皮质激素和二者的结合较安慰剂组肺功能下降减缓，而且不同药物间减缓FEV1下降的程度相似。例如噻托溴铵治疗者FEV1每年下降40ml，吸入糖皮质激素治疗者FEV1每年下降为44ml，使用长效2-受体激动剂（LABA）者FEV1每年下降为42ml，与安慰剂组的差值分别为每年2ml、8ml和13ml。根据多数研究的结果，无论是抗胆碱药物、吸入性糖皮质激素（ICS）、LABA或复合制剂，存在明显呼吸道症状且FEV1低于60%预计值者可以受益。TORCH（towards a revolution in COPD health）研究表明，与安慰剂比较，沙美特罗可以使COPD年住院率降低18%。最新的大样本随机对照研究显示，与沙美特罗比较，噻托溴铵可以减少中度到极重度COPD加重次数，而不良反应相似。荟萃分析显示，与安慰剂比较LABA可能增加COPD患者肺源性死亡，而长效M-受体拮抗剂（LAMA）则可以降低死亡风险。因此应关注LABA的不良反应，特别当COPD患者同时合并心脏病时。4 推荐对有症状且FEV1小于60%的患者选择LAMA或LABA单药治疗（级别：强推荐，证据质量中度），药物的选择应基于患者的喜好、价格及不良反应的考虑在比较研究中证明，LABA同溴化异丙托品、ICS、LAMA对减少急性加重而言疗效相似。LAMA与溴化异丙托品比较，可显著减少急性加重。虽然吸入糖皮质激素也可减少急性加重，但考虑到口疮、骨质丢失、皮肤容易损伤等不良反应，以及COPD炎症对皮质激素抵抗，因此本指南并不推荐单用ICS治疗COPD。这些单药治疗可以减少急性加重并改善生活质量，但是否降低病死率、住院率及改善呼吸困难尚不清楚。综合目前的研究，不同单药治疗的效果没有明显区别。在两类药物疗效相似的情况下，对药物的选择取决于患者的意愿、药物的价格及不良反应，这合乎逻辑，也有利于节省医疗资源。5 对于有症状FEV1小于60%的稳定期COPD可以给予联合治疗（LAMA、LABA、ICS）（级别：弱推荐，证据质量中等）联合治疗是否有效？本指南认为有一些证据，但并不充分。目前研究最多的联合治疗为ICS加LABA。两项新的大型研究证实联合治疗在FEV1小于60%的患者可以改善临床症状，但其他研究并不支持这一结论。何时用联合治疗而不是单药治疗也不清楚。从近期TORCH研究和噻托溴铵对肺功能的潜在长期疗效（understanding potential long-term impacts on function with tiotropium，UPLIFT）研究的结果看，联合治疗较单药治疗而言，可使急性加重中度下降，病死率差异就统计学而言在临界值。另一项在中重度COPD进行氟替卡松-沙美特罗联用噻托溴铵与单用噻托溴铵的比较研究表明，三者联合并不影响急性加重，但可改善肺功能、生活质量及降低住院率。此外ICSLABA与单用噻托溴铵比较，可能增加严重不良事件的概率，并增加肺炎的风险。鉴于这些证据，指南对于联合治疗没有使用“推荐（recommend）”一词，而使用“可以给予（may administer）”作为联合治疗的建议。本指南强调，由于目前证据尚不充分，因此联合治疗不应广泛应用，临床医生应根据患者情况个体化选择。6 对于有症状FEV1小于50%的COPD患者须进行呼吸康复治疗（分级：强推荐，证据质量中度）；对于有症状或活动受限，FEV1大于50%者，可考虑呼吸康复治疗（分级：弱推荐，证据质量中度）由于目前多数关于呼吸康复治疗纳入的患者平均FEV1为50%或以下，因此推荐对于这些患者须进行呼吸康复治疗。有研究也显示，中度COPD也可从呼吸康复治疗受益，但证据尚不充足。因此对于FEV1大于50%，但有症状或活动受限的患者，在经过药物治疗无效的情况下，可进行康复治疗。7 静息时存在严重低氧血症（PaO255mmHg或SpO288%）的患者须给予持续氧疗（级别：强推荐，证据质量中度）由于对于严重低氧血症COPD患者的长期氧疗已有共识，本指南并未提供新的证据。研究证实，这些患者每天进行15小时的吸氧可提高生存率。应强调氧合水平的评定是指静息状态，而不是运动时或运动后不久。使用脉氧饱和度仪可以方便进行氧合状态监测，可以在家中自行监测，目前国内家用脉氧仪的价格不高，一般家庭可以承受。ACP指南以其简练、实用，贴近临床，适合基层医院和人员可接受程度，符合社区及基层医疗服务的特点，在COPD各种指南中独树一帜。与我国目前医疗服务的现状相吻合。我国的医务人员在临床实践中可资借鉴。应该强调的是，任何指南都不是包罗万象的，也不是一成不变的。我们既要遵从指南的原则，又要考虑治疗的个体化。希望通过向我国广大医务人员尤其是基层医务人员介绍ACP稳定期COPD诊疗指南，使我国COPD的诊治更加规范，从而达到改善疗效，节省费用的目的。参考文献1 Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive p