糖尿病足护理查房(1)[1]最新[1].doc

中医特色护理查房记录主题：糖尿病足 姓名 * 性别 男 年龄 40 床号 02 住院号 888888 入院时间： 2017-8-5入院诊断： 中医：水火烫伤、热毒血瘀证 西医：右足热姜水烫伤2%深度查房日期： 2017-9-20查房地点： 烧伤整形科医生办公室主持人 * 主查者：*查房内容：一、责任护士汇报1.现病史2.护理体检（生命特征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型4.主要护理问题5.护理措施（临证护理、饮食护理、用药护理、健康指导）二、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）三、主持人提问（姓名、职称）四、护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）五、反馈一、责任护士汇报1.现病史：患者于入院前6天（2017.7.31 ）不慎被热姜水烫伤右足，伴剧烈疼痛，即刻起疱，部分疱皮剥脱，当时未至我院就诊，自体药膏（具体不详），后创面肿胀疼痛明显，故于周四至我科门诊就诊，予清创包扎，后门诊每日换药，现为进一步治疗，门诊拟“右足热姜水烫伤2%度-IV度”收治入院。入院时：神清，精神尚可，诉创面疼痛，口干喜饮、小便短赤，食欲欠佳，夜寐欠安，大便干结。专科检查：右足可见热姜水烫伤创面共约2% ，创面肿胀，创周红肿，疱皮剥脱，基底大部分苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，触痛迟钝。患者舌红，苔黄，脉滑数。中医辨证为：热毒血瘀证。施治原则：清热解毒、活血化瘀。患者入院时否认糖尿病史，追问病史，患者近1年自觉口干、多饮、多尿，双足麻木，足趾重。化验患者空腹血糖15.97 mmol/L。辅助检查：2017-8-7 临检检验报告：中间细胞计数0.80*109/L，白细胞数9.90 *109/L，中性粒细胞%77.6 %，淋巴细胞%14.3 %，中性粒细胞数7.68 *109/L，C-反应蛋白46.76 mg/L。总蛋白64.0 g/L，白蛋白36.5 g/L。 患者入院后完善相关实验室检查，静脉补液，头孢硫脒抗炎，活血化瘀，通络止痛，服用四妙勇安汤合桃红四物汤清热解毒、活血化瘀，外用冬菊洗液创面浸浴熏洗，化腐清创，于8.10在腰麻下行“右足清创+截趾+VSD术”，8.11测葡萄糖15.97 mmol/L，予监测血糖，胰岛素治疗，内分泌会诊，创面持续负压引流，8.15在腰麻下行“右足创面扩创+右足第4、5趾截趾术+VSD负压引流术”，8.19因血糖控制不佳，波动于在14.6 - 27.6mmol/L。再次请内分泌科会诊，调整胰岛素用量；8.23在腰麻下行“右足创面扩创+VSD负压引流术”， 9.15在腰麻下行右足扩创自体植皮术，目前停止负压引流，创面冲洗清创换药。目前情况：目前生命体征平稳，诉创面时有疼痛。胃纳夜眠欠佳，二便尚可。近期血糖控制尚可，清晨空腹血糖9.8mmol/l。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。右足四趾已截趾，目前第1趾发黑坏死，足底可见肌腱血管暴露，肉芽生长不良，少量脓性分泌物，伴有异味。治疗原则：1.局部持续负压引流。2.抗生素控制感染。3.营养支持。4.血糖控制。2.护理体检：（1）生命体征： T 36.8P 78次/分R 18次/分BP 128/65mmHg。（2）中医四诊：望诊：神志清楚，精神略烦躁，体型中等，语言基本清晰创面红肿，有脓血性分泌物，肢端溃烂，新肉不生，舌红，苔黄，脉滑数。闻诊：语言低微，创面渗液无异味。问诊：乏力，口干，目涩。胃纳不佳，夜寐差，便秘，小便短。切诊：脉滑数，脘腹正常。（3）专科体检：右足可见热姜水烫伤创面共约2% ，创面肿胀，创周红肿，疱皮剥脱，基底大部分苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，触痛迟钝。（4）心理社会评估：情志：焦虑。对疾病：认识模糊。自理能力：部分自理。生活起居：需部分协助。3.辨证分型：热毒血瘀证。 4.主要护理问题现存的护理问题:1）皮肤完整性受损-与糖尿病足部溃疡感染有关2）焦虑-与创面经久不愈，经费困难有关3）生活自理能力下降-与足部创面有关4）营养失调，低于机体需要量-与胰岛素分泌不足、饮食不合理有关5）精神萎软，夜寐差与焦虑担心预后有关潜在的护理问题：1）负压引流疗效不佳与导管护理不恰当，VSD参数设置不当有关2）血糖控制不佳-与饮食不当、服药不当有关。5护理措施（1） 临证护理观察生命体征、睡眠、胃纳、精神状态、汗出情况，脉象、舌象的变化。早期清创时，要把皮肤皱纹中的污物清除干净，修剪指甲，并同时洗清创面周围正常皮肤。观察肢端血运、有无疼痛或麻木，严密观察肢端血液循环，有异常时应及时通知医师。创面完全愈合即可开始锻炼，防止瘢痕增生。抬高患足，注意足部的保暖，防止受压有利于血液循环。生活起居：病室定时开窗通风，空气新鲜，协助漱口洗脸，及床上大小便，勤换衣裤。密切观察负压引流的效果，观察不同体位引流量的变化。保持负压引流通畅，管道无扭曲，观察引流液的色、质、量；及时倾倒，及时记录。（2） 饮食护理患者有糖尿病，饮食应有有节制，少量多餐，勿随意摄入食物，可多食用苦瓜或苦瓜茶以降糖。患者证属于热毒血瘀证：易食清淡易消化的高蛋白高热量饮食，如鸡、鸭、鱼、肉、蛋以补充能量，选用香菇、黑木耳、海蜇、蜂蜜等食物活血化瘀，禁辛辣刺激性食物及海鲜等发物。选用莲子、百合等安神食物。（3）用药护理创面用双氧水、含碘溶液等清洗，贝复剂外用促上皮愈合；磺胺嘧啶银霜局部抗感染包扎。入院后予以中药外治：选用冬菊洗液煎液400ml，配温溶液1000-1500ml（35-37），浸泡创面，清热解毒，活血化瘀、消肿止痛、去腐生肌。热毒血瘀证选用四妙勇安汤合桃红四物汤加减，以清热解毒、活血化瘀，宜饭后温凉服，每日2次。西医治疗：1).抗炎：抗炎：NS100ml+头孢硫眯2.0g/ivgtt bid；2).补液支持：参麦注射液100ml/ivgtt qd；3). VSD负压引流管冲洗：甲硝唑、康复新液冲洗BID.4).三餐前+21:00测血糖：三餐前诺和灵R 6U-6U-6u、诺和平晚20u ih；（4）健康教育 讲解糖尿病的有关知识，使其血糖控制在理想范围，。生活有规律，多吃蔬菜，尽可能不在短时间内吃含葡萄糖、蔗糖量大的食品。适当按摩患肢、保暖、运动促进血液循环，改善神经营养供给。 保持心情愉快，积极配合治疗。防止足部受伤。 二、讨论（1） 糖尿病足的辨证分型1、寒凝血瘀，脉络阻滞证由于寒凝血瘀，脉络阻滞，致肢端缺血，肢端坏疽，颜色紫暗，肢体发凉怕冷，疼痛麻木，感觉迟钝，皮肤苍白，舌苔薄白，舌暗红，脉沉细弱。2、湿热下注，瘀血内阻证由于湿热下注，瘀血内阻，致脉络不通，局部失养，肢端坏疽，溃烂肉腐，颜色紫红，疮面渗出物较多。湿热下注，故患者肢体肿胀，疼痛剧烈，皮肤发红，小便黄赤，舌暗红，苔黄腻，脉濡数。3、热毒血瘀，阴伤血瘀证由于热毒血瘀，淤血内阻，故肢端坏疽，疼痛剧烈，热盛内腐，故肉腐糜烂，热毒炽盛，故口渴多饮。灼热肿痛，疮面有脓性渗出。热盛阴伤，故舌紫暗，苔黄燥，脉细数。4、气阴两虚，精伤血瘀证坏疽后期，气阴两伤，精伤血瘀证，由于气阴两虚，淤血内阻，肢端溃烂，正气大衰，精血不足，故新血不生，新肉不长，愈合迟缓，皮肤干燥，肌肉萎缩。气血两虚，吐头晕，乏力，口干，目涩。正虚血瘀，气阴两伤，故舌暗淡，脉细弱或细涩。患者消渴病一月有余，皮肤破溃6日，未及时有效治疗，故气阴两伤，精伤血瘀。患者肢端溃烂，新血不生，新肉不长，皮肤干燥，肌肉萎缩，头晕，乏力，口干，目涩。舌淡红，苔光剥，脉细弱，符合此证的大多数临床表现。(二)糖尿病与感染的关系 1.糖尿病患者体内代谢紊乱，抗病能力显著下降，尤其在酮症酸中毒时，粒细胞功能受到抑制，白细胞吞噬能力减弱，炎症反应性明显下降，抗体生成亦降低。 2、高血糖为糖尿病的重要特征，是感染的发病根源。首先，高浓度的血糖抑制了白细胞的吞噬作用，降低了抗感染的能力。其次，如念珠菌，尤其是肺炎双球菌、大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌，它们在高浓度的葡萄糖组织中极易生长，因此，皮肤感染、肺炎、泌尿系感染在糖尿病患者中极为常见。 3、糖尿病并发神经病变的患者，几乎大多伴有神经性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的细菌生长，易上行感染而致肾盂肾炎的发生和发展。 4、糖尿病容易发生血管病变，除因血流障碍，抗体分泌减少，影响白细胞的吞噬功能外，还由于血流量下降，组织缺血、缺氧，有利于厌氧菌的生长，可发生组织变性和坏疽，这种现象多见于糖尿病足、糖尿病下肢血管病变。 3、 主持人提问1.糖尿病的危害？糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。重症或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。2.治疗糖尿病足的五忌？ 答：一忌降糖过度 二忌减肥过度 三忌运动过度 四忌思虑过度 五忌节食过度3.影响糖尿病足愈合的因素答：糖尿病足病变最严重的层次在皮下筋膜层。1）感染 感染是影响病变愈合的重要的因素。以往以为创面感染的原因主要是细菌的侵袭,但实际情况并没有这样简单。创面是否感染除了与细菌侵袭有关以外,人体的抵抗力大小也非常重要。研究表明,糖尿病足病容易感染与患者免疫功能减退有密切的关系。2）缺血缺氧 组织的修复依赖充足的氧气供应。一旦糖尿病足病的组织严重缺血缺氧,修复过程就会停止。3）坏死组织的不良影响 糖尿病足病的坏死组织会抑制创面的愈合。它们不仅为细菌的生长提供了充足的营养,增加感染的危险;而且能释放出毒素,抑制参与修复的细胞从血管进入病变区域。4）其他因素 年龄、糖尿病的年数、血糖监测的状态、营养状况等。4.糖尿病足部的保养？ 答：每天检查足和下肢；每天以肥皂和温水洗脚；趾甲前端应剪平；穿清洁、干燥的袜子；穿松软的鞋子；尽早和定期向医生报告足部的问题；发生足部外伤或感染时，应及早去医院治疗；发生糖尿病足时，要及早去医院治疗5.低血糖的预防及处理？答： 按时进食，生活规律 不可随便增加药量 每次用胰岛素均应仔细核对剂量 运动量恒定 常测血糖 随身带糖果以备用 四、护士长总结：糖尿病足(Diabetic Foot，DF)又称糖尿病性肢端坏疽、糖尿病性动脉闭塞症，属于中医“消渴”、“脱疽”的范畴。它是糖尿病严重的并发症之一，也是糖尿病患者致残致死的重要原因，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。早在宋代诸瑞章卫生宝鉴中已有对糖尿病足的记