腰椎骨质增生病历女.doc

精品文档郑州绿城医院住院记录科别：入院科室综合病区一床号：1-6+住院号:住院号0000013746住院病历(第 1次)过敏史过敏情况无姓名患者姓名马会鸽性别性别女年龄年龄50岁籍贯籍贯郑州市职业职业农民婚姻婚否已婚民族民族汉族入院日期入院日期2017.10.30 15:11:00现住址现住址棉纺东路28号院邮政编码邮编450000病史采取日期入院日期2017.10.30 15:11:00联系人姓名联系人黄磊与病人关系夫妻病史叙述者患者本人联系人地址联系人地址棉纺东路28号院电话联系人电靠程度可靠度可靠 主诉：间断性腰部疼痛5年，加重2天。 现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”，给予牵引治疗及口服中药汤剂治疗后，腰痛症状缓解。此后每遇劳累腰痛症状即复发，治疗后症状可缓解。2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。 否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤手术及输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史：，月经量中等，无痛经史，孕2产2，足月顺产，无产褥热、恶露等。 婚育史：适龄婚育，夫妻和睦，配偶体健，育1子1女，体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。家族中无遗传病及传染病史。体 格 检 查 T 36.5 P 80次/分 R 19次/分 BP 119/66mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，应答切题，形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腰椎棘突两旁压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性；肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查 暂缺初步诊断 1.腰椎骨质增生 2.慢性咽炎 3.慢性胃炎 主治医师： 住院医师：2017.10.30.14:10 首次病程记录 患者患者姓名马会鸽，性别女，年龄50岁，以“间断性腰部疼痛5年，加重2天”为主诉入院。病例特点：1.现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”，给予牵引治疗及口服中药汤剂治疗后，腰痛症状缓解。此后每遇劳累腰痛症状即复发，治疗后症状可缓解。2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。2.既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。3.查体：发育正常，营养中等，面色少华，肌肤干燥。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腰椎棘突两旁压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性；肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。二、拟诊讨论：诊断依据：1.患者以“间断性腰部疼痛5年，加重2天”为主诉入院；2.入院证见：腰部疼痛，疼痛呈间歇性，久坐后站起困难。神志清，精神一般，饮食睡 眠可，大小便正常。鉴别诊断：应与腰肌劳损相鉴别。腰肌劳损压痛点多在椎旁肌和骶髂关节处，不在棘突间两侧，无放射痛。结合实验室检查，影像学检查，二者不难鉴别。初步诊断：1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎。三、诊疗计划：1.内科常规护理，II级护理，普食；2.尽快完善各项相关检查，根据检查结果调整治疗方案；3.治疗上给予口服药物治疗；4.患者腰部疼痛，活动受限，舌质红少苔，脉细数。诊断：痹症。证属气滞血瘀。治法：活血化瘀。给予患者中药汤剂口服，详见医嘱。5.既往史对症治疗；6.目前患者病情已告知患者及家属，患者及家属表示理解同意并表示积极配合治疗。 住院医师：2017.10.31 15:30 杨灵山主治医师查房记录 今日随杨灵山主治医师查房，患者以“间断性腰部疼痛5年，加重2天”为主诉入院，疼痛呈间歇性，无双下肢放射痛。久坐后站起困难。神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常。入院给予内科常规护理，II级护理，普食。治疗上给予口服药物治疗。既往史对症治疗。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无扣痛，脾浊音区正常。肠鸣音正常，彩超示：双侧股浅、腘动脉小硬斑形成，肝实质轻度弥漫性回声改变，胆囊壁欠光滑，主动脉瓣少量反流，二三尖瓣少量反流，甲状腺右侧叶实性等回声结节，甲状腺左侧叶囊性结节，左侧颈总、右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，TCD示：椎基底动脉血流速度减低，X线示：右下肺结节，腰椎退行性改变，实验室检查示：MALB 39.50，GLB 18.8，A/B 2.6，TBIL 27.1，IBIL 20.9，TC 6.20，MCHC 363，杨灵山主治医师详阅病历及体格检查后指出：结合查体及病史，目前诊断：1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎。鉴别诊断：应与腰肌劳损相鉴别。腰肌劳损压痛点多在椎旁肌和骶髂关节处，不在棘突间两侧，无放射痛。结合实验室检查，影像学检查，二者不难鉴别。治疗方案不变。嘱其按时服药，继续观察，杨灵山主治医师指示已执行。 主治医师： 住院医师：2017.11.01 10:30 今日查房，患者腰部疼痛症状未见明显改善。神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无扣痛，脾浊音区正常。肠鸣音正常。嘱治疗方案暂不变。嘱其按时服药，继续观察病情变化。 住院医师：2017.11.04 15:30 杨灵山主治医师查房记录 今日随杨灵山主治医师查房，患者自诉经前几日治疗后，腰部疼痛症状改善，无双下肢放射痛，余未诉明显不适。神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无扣痛，脾浊音区正常。肠鸣音正常。杨灵山主治医师详阅病历及体格检查后指出：患者诊断明确，经入院治疗后，病情改善。治疗方案暂不变。嘱其按时服药，继续观察病情变化，杨灵山主治医师指示已执行。 主治医师： 住院医师：2017.11.06 10:45 今日查房，患者腰部疼痛症状明显缓解，余未诉明显不适。神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无扣痛，脾浊音区正常。肠鸣音正常。治疗后症状好转患者要求出院，请示上级医师准予出院带药，继续院外口服药物治疗，不适随诊。 住院医师：2017.11.06 09:13:00 出院记录 患者姓名马会鸽 性别女 年龄50岁 入院时间： 2017.10.30 15:11:00 出院时间：2017.11.06 09:13:00 住院天数：住院天数7天 入院情况：以“间断性腰部疼痛5年，加重2天”为主诉入院。发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。 入院诊断：1.腰椎骨质增生2.慢性咽炎3.慢性胃炎。 诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查，彩超示：双侧股浅、腘动脉小硬斑形成，肝实质轻度弥漫性回声改变，胆囊壁欠光滑，主动脉瓣少量反流，二三尖瓣少量反流，甲状腺右侧叶实性等回声结节，甲状腺左侧叶囊性结节，左侧颈总、右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，TCD示：椎基底动脉血流速度减低，X线示：右下肺结节，腰椎退行性改变，实验室检查示：MALB 39.50，GLB 18.8，A/B 2.6，TBIL 27.1，IBIL 20.9，TC 6.20，MCHC 363。给予内科常规护理，II级护理，普食，治疗上给予口服药物治疗，既往史对症治疗。 出院情况：患者腰部疼痛症状明显缓解，余未诉明显不适。神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，暂未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心相对浊音界不大，各瓣膜听诊区未