（优质课件）肺组织细胞增多症 X

朗格汉斯细胞组织细胞增生症 肺组织细胞增多症X 1 概述 朗格汉斯细胞组织细胞增生症为一组少见的原因不明疾病 该病名由Lichtenstein于1953年提出 旧称肺组织细胞增多症X 该病多发生于儿童 2岁以下 吸烟的成年人 其发病 临床症状及病变范围差异很大 但病理上有着共同的病理特征 即组织细胞异常增生 现已证实此组织细胞具有朗格汉斯组织细胞 langerhans histocyte 特征 故本病现又称为朗格汉斯组织细胞增生症 2 分类 肺朗格汉斯组织细胞增生症 PLCH 可以原发于肺脏 也可是全身系统性病变的一部分 以前有关该病的命名较为混乱 把局灶性病变称为嗜酸性细胞肉芽肿 而把系统性病变则称为letter Siwe病 莱 雪病 和Hand Sch ller Christian病 汉 许 克病 l 病发生于婴儿 呈全身广泛性受侵和暴发性致死过程 发病年龄越小 受累器官越多 hand shculer christian病主要发生于较大儿童或青年 病程较前者缓慢大多数能活到成年 主要表现为溶骨性颅骨破坏 突眼和尿崩症 嗜酸性细胞肉芽肿是一种成人疾病 虽然累及全身器官 但以局限于肺或骨骼常见 是三种疾病愈后最好的 3 美国组织细胞学会于1997年将此类疾病按照累及器官情况 提出了新的分类方法 见表 4 流行病学 目前尚无确切的肺组织细胞增生症的发病率资料 肺活检资料表明该病占肺间质病例约5 该病无明确的基因易感因素 也无职业和地理位置的差异 但吸烟与本病有密切相关统计表明约90 以上的病人有吸烟史 5 病因 病理表现 肺组织细胞增生症的典型病理改变是激活的朗格汉斯细胞构成了松散的肉芽肿组织 其中伴随有淋巴细胞和炎性细胞浸润 后者主要包括嗜酸性粒细胞和巨噬细胞 四期 1 增生期 2 肉芽肿形成期 3 黄色瘤形成期 4 愈合期 6 病因 发病机制 最近的研究表明朗格汉斯组织细胞增生症 LCH 中的朗格汉斯细胞是克隆来源的 提示这些细胞的异常在LCH的发病过程中起重要作用 正常的肺朗格汉斯细胞通常仅出现在支气管的黏膜上皮中 而肺LCH的肉芽肿病变则通常位于细支气管中央 提示支气管上皮的微环境可能在决定朗格汉斯细胞的聚集过程中起重要作用 由于吸烟与肺LCH密切相关 而吸烟对支气管上皮的损害最为明显 故有人认为吸烟导致的支气管上皮损害可能与朗格汉斯细胞在肺内聚集有关 上皮细胞在受到刺激时可以产生许多能够影响朗格汉斯细胞增殖 分化和寿命的细胞因子 如粒细胞单核细胞集落刺激因子等 GM CSF 从这个角度来说 上皮细胞产生过量的细胞因子可能在肺LCH的起始过程中起重要作用 7 临床表现 肺朗格汉斯组织细胞增生症可发生于任何年龄 多器官和多系统的朗格汉斯组织细胞增生症通常在婴儿和儿童 但肺部受累通常不是主要临床表现 相反 仅累及肺脏的肺朗格汉斯组织细胞增生症多发生于20 40岁年龄组 无明显性别差异 肺朗格汉斯组织细胞增生症临床表现差异很大 约25 的病人无临床症状 仅在体检时偶然发现 有些病人则在发生气胸或呼吸道症状后 在做X线检查时发现 病人最常见的症状是干咳 56 70 和呼吸困难 40 其他临床症状包括胸痛 10 20 乏力 30 体重下降 20 30 发热 15 约半数的病人发病前有鼻炎的病史 咯血较为少见不到5 约25 的病人可发生反复发作的气胸 有4 20 的病人可有骨骼的囊性病变 病人通常可有局灶性骨痛或病理性骨折 少数病人 约15 可有中枢神经系统受累并且提示预后不良 8 体格检查 一般无明显异常发现 爆裂音 和 杵状指 一般不常见 继发性肺动脉高压可以见到 但往往被忽视 疾病晚期可以出现肺源性心脏病 并发症 自发性气胸及呼吸功能衰竭 9 实验室检查 常规的实验室检查通常也无阳性发现 外周血嗜酸性粒细胞计数正常 常规的血生化检查通常无异常发现 外周血嗜酸性粒细胞也通常正常 血沉一般中等程度的增快 患者常可有多种低滴度的自身抗体和免疫复合物存在 10 X线表现 PLCH早期 胸片表现为双肺边界不清的微结节或网结节浸润 以中上肺为著 肋膈角通常不受累 图 小结节直径为1 10mm 结节边缘不规则 可发生融合 11 12 X线表现 囊状改变是疾病特征性的改变 可以与结节同时存在 PLCH终末期 可见多个直径在2cm以上相邻的囊腔 不易与肺气肿或淋巴管平滑肌瘤病 LAM 相鉴别 PLCH胸片可见气胸 极少数病例可见肋骨的溶骨性损害 胸腔积液和肺门淋巴结肿大罕见 合并肺动脉高压时 胸片示右下肺动脉干增宽 肺动脉段膨隆 以及右心室扩大 约10 患者胸片正常 13 14 肺部CT 病变通常分布在正常的肺组织中间 虽然在双下肺基底部位可以见到散在病变 但病变多位于上部 呈对称性均匀分布 早期病变主要以边界模糊的小结节阴影为主 直径小于5mm 有些病例可以见到有空洞形成 结节呈小叶中央性分布 并且伴有壁厚薄不等的囊性改变 随着病变的进展 囊性改变逐渐成为突出表现 这些囊腔大小差异很大 但通常直径小于1cm 囊腔可以为孤立样 也可互相融合 甚至形成肺气肿的表现 网格状影 肺大泡及蜂窝肺等影像学改变 自发的出现小结节 空洞和囊性化是肺朗格汉斯组织细胞增生症较为特征性的改变 15 16 17 18 肺功能 肺朗格汉斯组织细胞增生症的肺功能改变与肺病变受累范围有关 可以是阻塞性 限制性和混合性通气功能障碍 有10 15 的患者肺功能是正常的 尽管胸部X线表现已发现异常 较为常见的改变是肺活量 VC 降低而残气量 RV 增加 因此肺总量是正常的 而RV TLC比值是增加的 这种肺功能改变与患者肺囊性化有关 约有50 的患者呈阻塞性通气功能障碍 表现在FEV1减低 19 纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗检查 经支气管肺活检通常由于活检组织太小 对诊断意义不大 但如果活检组织足够大 外科活检 能够用免疫组织化学技术检查到朗格汉斯组织细胞 则对诊断有重要意义 大多数患者的支气管肺泡灌洗液 BALF 中细胞总数是增高的 细胞分类以中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增高为主 CD4 CD8比例是降低的 如朗格汉斯组织细胞大于5 则强烈提示有肺朗格汉斯组织细胞增生症的可能 如果患者没有烟草暴露史 通常不能诊断PLCH 20 诊断 肯定的诊断依靠病理学检查 虽然经纤支镜肺活检有时可以明确诊断 但开胸肺活检的诊断率要比经纤支镜肺活检更好 免疫组织化学S 100蛋白 CD1a Langerin CD207 染色阳性 电镜查见LC及细胞内X 小体 或Birbeck颗粒 也是该病的确诊依据 21 治疗 由于肺组织细胞增生症是一种少见病并且通常可以有部分患者可以自行缓解 因此有效的治疗方法很难评价 到目前为止 尚无双盲对照试验来证明何种治疗是有效的 口服糖皮质激素对控制病人症状有效 常规的剂量是泼尼松 强的松 每天0 5 1 0mg kg 逐渐减量直至6 12个月 最近的一项研究表明 糖皮质激素可以改善刚发病病人症状和胸部X线表现 但对肺功能改善无明显的影响 其他一些细胞毒性药物如硫酸长春碱 长春碱 和依托泊苷 足叶乙甙 虽然被经常用来治疗儿童患者的弥漫性组织细胞增生症 但对于仅有肺部受累的成年患者 应当避免使用此类药物 由于吸烟与肺组织细胞增生症有着密切的相关性 因此对于此类病人应尽最大努力劝阻病人戒烟 对于晚期肺组织细胞增