肺、胸膜体格检查

第三节肺 胸膜体格检查 肺部体格检查 1 体位 常取坐位或者仰卧位 2 检查顺序前胸 侧胸 背部视诊 触诊 叩诊 听诊先上后下 注意左右相应部位对比 重点 视诊 一 视诊 Inspection 视诊的内容 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸深度 吸气 呼气 一 视诊 Inspection 一 呼吸运动机理 借膈肌和肋间肌的收缩和弛张使胸廓扩大和缩小 从而带动动脉的扩张和回缩 正常情况下 吸气是主动运动 此时胸廓扩大 胸腔负压增高 肺扩张 空气由口腔气管进入肺内 呼气是被动运动 此时肺弹力回缩 胸廓缩小 胸腔负压降低 气体由肺呼出 吸气时肋间肌收缩 可见胸廓前部肋骨向上外方移动 此时膈肌松弛 呼气时膈肌收缩 呼气时肋间肌向内下方移动 视诊 Inspection 呼吸类型腹式呼吸胸式呼吸临床意义 以胸部运动为主的呼吸称为胸式呼吸 以肋间肌明显 胸廓起动幅度较大 以腹部运动为主的呼吸称为腹式呼吸 以膈肌明显 上腹部起动幅度较大 实际上 正常人这两种呼吸运动多同时进行 以其中一种呼吸运动为主 腹式呼吸是膈肌上下移动 由于吸气时膈肌会下降 把脏器挤到下方 因此肚子会膨胀 而非胸部膨胀 腹式呼吸 胸式呼吸又称肋式呼吸法 横式呼吸法 这种呼吸法主要靠肋骨的侧向扩张来吸气 用肋间外肌上举肋骨以扩大胸廓 其甚者 吸气时双肩上抬 胸式呼吸 男性和儿童 腹式呼吸 女性 胸式呼吸 肺炎 严重肺结核 胸膜炎等肺或胸膜疾病时 可使胸式呼吸减弱 腹式呼吸运动增强 而阑尾炎 腹膜炎 大量腹水 肝和脾重度肿大 腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时 则腹式呼吸减弱 胸式呼吸相对加强 临床意义 呼吸运动增强 双侧多见于剧烈运动后 代谢性酸中毒及上下呼吸道部分梗阻 单侧或局部多见于代偿性疾病 呼吸运动减弱或消失 双侧多见于慢性阻塞性疾病 双侧胸膜积液或气胸 呼吸肌麻痹及碱中毒等 单侧多见于单侧大量胸腔积液 气胸 膈神经麻痹 胸膜肥厚 粘连及大叶性肺炎等 一 视诊 Inspection 一 呼吸运动呼吸困难 dyspnea 重点 吸气性呼吸困难 常见于上呼吸道部分梗阻的病人 可见 三凹征 呼气性呼吸困难 常见于支气管哮喘 肺气肿等下呼吸道病变导致的气道痉挛或肺泡弹性减退 1 吸气性呼吸困难 常见于喉 气管 大支气管的狭窄 阻塞 如喉痉挛 喉癌 气管异物 气管肿瘤 胸骨上窝 肋间隙 锁骨上窝 三凹征 常见于慢性支气管炎 肺气肿 支气管哮喘等 2 呼气性呼吸困难 特点为呼气费力 呼气缓慢 呼吸时间延长 常伴有 由于肺泡弹性减弱 小支气管痉挛或炎症 呼气期哮鸣音 一 视诊 Inspection 二 呼吸频率1 正常呼吸频率R 16 20次 分 呼吸 脉搏 R P 1 4 2 呼吸过速R 20次 分3 呼吸过缓R 12次 分4 呼吸深度变化 呼吸过速 成人呼吸次数超过20次 分钟为呼吸过速见于发热 疼痛 贫血 甲状腺功能亢进及心力衰竭等 一般体温每升高1 呼吸增加4次 分钟 呼吸过缓 呼吸频率低于12次 分为呼吸过缓 见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高 呼吸深度变化 呼吸浅快见于呼吸肌麻痹 严重鼓肠 腹水和肥胖等 也见于肺部疾病 如肺炎 胸膜炎 胸腔积液和气胸等 呼吸深快见于剧烈运动 情绪激动 过度紧张等 深而慢的呼吸见于严重代谢性酸中毒 如糖尿病酮症酸中毒 尿毒症酸中毒等 此种深长的呼吸称为Kussmaul呼吸 呼吸深度变化 表浅而缓慢的呼吸可见于休克 昏迷 脑膜炎等 呼吸深度变化 三 呼吸节律 正常成年人在静息状态下 呼吸的节律是均匀 整齐的 在病理状态下 呼吸的节律可有周期性的变化 常见的呼吸节律改变有潮式呼吸 间停呼吸 抑制性呼吸及叹气样呼吸等 1 潮式呼吸 tidalrespiration 又称为陈 施 CheyneStokes 呼吸 其特点为呼吸逐渐由浅慢变深快 继之由深快变浅慢 直至呼吸暂停 然后再重复以上变化的周期性呼吸 形式似海潮涨退 故称为潮式呼吸 2 间停呼吸 intermittentrespiration 又称Biots呼吸 特点表现为有规律的呼吸几次后突然停止呼吸 间隔一段时间后又开始呼吸 即周而复始的间断呼吸 部分间停呼吸可有深浅及节律的不规则改变 以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低 使调节呼吸的反馈系统失常所致 只有缺氧及二氧化碳潴留达到一定程度时 才能刺激呼吸中枢兴奋 使呼吸恢复和加强 当积聚的二氧化碳呼出后 呼吸中枢失去兴奋性 呼吸再次减弱进而暂停 形成周期性呼吸 此种呼吸节律变化多发生于中枢神经系统疾病 如脑炎 脑膜炎 颅内压增高及某些中毒 如糖尿病酮症酸中毒 巴比妥中毒等 间停呼吸较潮式呼吸更为严重 多在呼吸终止前出现 预后不良 故又成为临终前呼吸 3 断续呼吸 restrainedbreathing 在吸气过程中因胸部剧痛而突然停顿或断续的呼吸运动 病人呼吸浅而快 不敢做深呼吸和咳嗽 吸气过程中常突然暂停吸气而改为节段性或浅而速的吸气 常见于急性胸膜炎 胸膜肿瘤 肋骨骨折及胸背部外伤等 在正常的呼吸基础上间隔一段时间即出现一次深大呼吸 类似叹气样 其后自觉症状减轻或消失 转移其注意力可使深大呼吸消失多为功能性改变 见于神经衰弱 忧郁或精神紧张者 4 叹气样呼吸 sighingrespiration 胸肺部触诊 触诊内容 1 胸廓扩张度2 语音语颤3 胸膜摩擦感 重点 一 胸廓扩张度检查方法医师两手置于胸廓前下部对称部位 左右拇指沿肋缘上方指向剑突 余四指伸展置于两侧 嘱病人作深呼吸 比较两手的动度是否一致 异常改变 1 一侧胸廓活动度受限见于一侧胸腔积液 气胸 胸膜增厚和肺不张等 2 两侧的胸廓扩张度均减弱见于老年人和肺气肿患者 二 语音震颤 vocalfremitus 1 产生机理被检者发出声音时所产生的声波振动 沿着气管 支气管及肺泡传到胸壁 可用手掌触知 称为语音震颤 简称语颤 根据振动增强或减弱 可判断胸内病变的性质 二 语音震颤 2 检查方法 注意顺序 3 影响因素和正常变异强弱取决于气管 支气管是否通畅 胸壁的传导等因素 正常时受发音强弱 音调高低 胸壁厚薄 支气管至胸壁距离等影响 二 语音震颤 vocalfremitus 语音震颤减弱或消失a 支气管阻塞 如阻塞性肺不张b 肺泡内含气过多 肺气肿c 大量胸腔积液或气胸d 胸膜高度增厚 粘连e 胸壁皮下气肿 4 临床意义 语音震颤减弱或消失 语音震颤减弱或消失 语音震颤增强 肺组织炎性实变如大叶性肺炎实变期 肺梗死 重症肺结核等 因实变组织密度较高 声波传导良好所致 由于声波在空洞中产生共鸣 而且空洞周围组织有炎性浸润 有利于声波的传导 常见于肺结核空洞 肺脓肿等疾病 语音震颤增强 靠近胸壁的肺组织有大空洞 三 胸膜摩擦感 当各种原因引起胸膜炎症时 因纤维蛋白沉着于两层胸膜 使其表面变为粗糙 呼吸时脏层和壁层相互摩擦 可由检查者的手感觉到 似皮革相互摩擦的感觉 称为胸膜摩擦感 该征象于动度较大的前胸下前侧部或腋中线第5 6肋间最易触及 通常于呼吸两相均可触及 以吸气末与呼气初比较明显 若屏住呼吸 则此感觉消失 特点 重点 可见于结核性胸膜炎 肺炎 肺梗死 尿毒症等 当出现胸腔积液时 两层胸膜分离 胸膜摩擦感消失 在积液吸收过程中摩擦感可再次出现 叩诊 操作考试重点 叩诊 胸部叩诊是根据胸廓 肺组织的物理特性 叩击时产生的不同音响 用以判断肺部有无病变及其性质 叩诊的方法包括直接叩诊和间接叩诊 间接叩诊为常用叩诊方法 一 叩诊的方法1 让患者取坐位或仰卧位 均匀呼吸 放松肌肉 检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板 紧贴于欲叩诊的部位上 2 常以右手中指的指端垂直叩击板指 主要以腕关节的运动完成叩诊动作 叩击应速度快 时间短 叩击力量要适中 均匀 叩击后右手中指迅速抬起 每次叩击2 3下 回顾 叩诊时板指平置于肋间隙并与肋骨平行 叩诊肩胛间区时 板指与脊柱平行 注意叩诊的手法 3 检查前胸部时 胸部挺直 自锁骨上窝开始 然后自第一肋间隙自上而下逐一肋间隙叩诊 认真观察领悟操作 4 叩诊侧胸部时 患者上臂抬至头部 自腋窝开始叩诊 向下至肋缘为止 5 叩诊后胸部时 患者头稍低 交叉抱肘 上身前倾 自肺尖开始 叩出肺尖峡部宽度后 向下逐一肋间隙叩诊 至肺底叩出膈肌动度范围 6 检查顺序 重点 自肺尖开始 自上而下 由外向内 两侧对比 逐个肋间进行叩诊 先前胸 再侧胸 后背部 前胸检查 先从锁骨上窝开始 然后沿锁骨中线 腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊 侧胸检查 先从腋窝开始 沿腋中线 腋后线叩诊 向下检查至肋缘 背部检查 先从肺尖开始 叩得肺尖峡部宽度后 然后沿肩胛线逐一肋间隙向下检查 直至肺底膈活动范围被确定为止 补充重点 1 胸壁组织增厚 可使叩诊音变浊 如皮下脂肪多 肌肉层厚 乳房较大等 2 胸廓骨骼支架增大 共鸣作用增强 3 肺泡含气量 弹性 张力的改变如深吸气后 叩诊音调高 二 影响叩诊的主要因素 三 叩诊音的类型 1 清音 resonance 2 过清音 hyperresonance 3 鼓音 tympany 4 浊音 dullness 5 实音 flatness 1 清音 resonance 为正常肺的叩诊音 呈中低音调 2 过清音 hyperresonance 较清音的音调低 持久 可有回响 见于肺气肿患者 正常儿童可叩得相对过清音 3 鼓音 tympany 似击鼓的声音 音调较清音高 正常人可于左胸下侧方叩得鼓音 是由于左侧膈下胃肠内气体的缘故 浊音 dullness 叩诊音较短 高调而不响亮 见于肺部含气量减少及炎性渗出实变时 如大叶性肺炎等 实音 flatness 似叩击装满液体的容器时的声响 见于大量胸腔积液 四 正常叩诊音 1 正常胸部叩诊呈清音因肺上叶体积较下叶小 含气量少且上胸部肌肉发达 所以前胸上部较下部叩诊音稍浊 两侧比较 右上肺叶较左上肺叶为小 且右胸大肌较发达 故右肺上部叩诊音相对较浊 左侧3 4肋间处靠近心脏 叩诊音稍浊 因背部肌肉较发达 背部叩诊音较前胸部稍浊 右腋下部受肝脏影响 叩诊音稍浊 左腋前线下方有胃泡 叩诊呈鼓音 四 正常叩诊音 2 肺界的叩诊肺上界肺前界肺下界 难点 叩诊的方法为 自斜方肌前缘中央开始叩诊 此处为清音 然后向内 外侧叩诊 当叩诊音为浊音时 作一标记 此清音带即为肺尖宽度 1 肺上界即肺尖的宽度 斜方肌前缘 清音 浊音点 浊音点 此清音带的长度即为肺尖的宽度 Kroning峡 正常为4 6厘米 由于右侧肺尖位置较低 故右侧稍窄 肺上界变窄 肺尖含气量减少 如肺结核 肺上界增宽 肺尖含气量增多 如慢阻肺 正常肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界 右肺前界相当于胸骨左缘 病理情况 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤时 两侧肺前界浊音区扩大 肺气肿时缩小 2 肺前界 在平静呼吸状态下 沿胸部体表不同垂直线自上而下进行叩诊 当清音转为浊音时此点为肺下界一点 连接叩出的点即为肺下界 3 肺下界 肺下界正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛下角线第10肋间 重点内容 锁骨中线 腋中线 肩胛下角线 两侧肺下界大致相同 左锁骨中线处因有胃泡鼓音区 可有变动 肥胖者 消瘦者的肺下界可分别上 下移动一肋间隙 正常变异 病理状态 肺下界降低见于肺气肿 肺下界上升见于胸腔积液 肺不张 腹水 肝脾肿大 腹腔内巨大肿瘤等 即呼吸时膈肌的移动范围正常人肺下界的移动范围 6 8cm 3 肺下界的移动范围 重难点 第一步 先于平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置 第二部 然后嘱被评估者深吸气后屏住呼吸 沿该线继续向下叩出肺下界的最低点 第三部 待被评估者恢复平静呼吸后 嘱其深呼气后屏住呼吸 沿该线自上向下叩出肺下界的最高点 最高点与最低点之间的距离即肺下界移动度 同样方法可叩出锁骨中线 腋中线的肺下界移动度 肺下界的移动范围减少的临床意义 1 肺组织弹性减弱如肺气肿 2 肺组织萎陷如肺不张 肺纤维化 3 肺组织炎症和水肿 肺气肿 肺纤维化