（优质课件）高泌乳素血症治疗

高泌乳素血症的诊治 高泌乳素血症 HPRL 一般指正常育龄妇女二次血清PRL值均大于25ng ml 常伴有闭经 溢乳 无排卵和不孕 患病率 一般人群中占0 4 妇科生殖内分泌失调中9 17 有报道 15 无排卵女性有高PRL血症 43 无排卵伴有溢乳者存在HPRL 约3 10 PCOS有HPRL 概述 提纲 泌乳素生理高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用 1928年在牛垂体前叶中发现泌乳素 1970年从人垂体腺中分离出人泌乳素 1971年Friesen采用放射免疫法检测出人血中的泌乳素 人泌乳素 PRL 基因位于第6号染色体 PRL GH和绒毛膜HCG的氨基酸序列及其基因的碱基序列高度同源 人类PRL蛋白由199个氨基酸 相对分子量23 24KD 泌乳素生理 PRL分子结构 对乳腺的作用促进乳腺发育促进乳汁生成促进泌乳的启动和维持 PRL生理作用 对下丘脑 垂体 性腺轴的作用中枢作用 短路负反馈调节 PRL 下丘脑 DA PRL GnRH FSH LH 直接抑制LH的释放的频率和振幅性腺作用生理剂量PRL有营养黄体的作用 高水平PRL产生抑制作用 参与应激反应在应激状态下 血中PRL浓度升高 而且往往与促肾上腺皮质激素 ACTH 和GH浓度的增高一起出现 PRL可能是应激反应中腺垂体分泌的三大激素之一 PRL生理作用 多巴胺 胺基丁酸 TRH组织胺5 羟色胺去甲肾上腺素雌激素前列腺素血管活性肠多肽血管紧张素II 释放因子PRF 抑制因子PIF 下丘脑 PRL的调节 雌激素 雌激素促进垂体分泌和释放PRL通过下丘脑抑制PIF的作用直接刺激垂体PRL细胞分泌PRL大量雌激素防止PRL充分发挥作用 可能是通过影响PRL与其受体结合 PRL的调节 其他激素 甲状腺素 甲状腺素能降低TRH所引起的PRL释放反应 可能是直接作用于垂体前叶肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素可抑制PRL的分泌 并降低TRH所引起的PRL释放反应 泌乳素的调节 药物作用 使PRL的药物萝芙类 如利血平 噻嗪类 如氯丙嗪 甲基多巴使PRL的药物 溴隐亭 bromocryptine 阿朴吗啡 apomorphine 多巴胺 PIF 多巴胺 Dopamine 分泌多巴胺的神经元位于弓状核内 其轴突终未于中央突起部外层垂体前叶催乳细胞上发现有多巴胺受体实验动物给予多巴胺类似物可显示PRL释放被抑制的现象 门脉系统中多巴胺水平下降20 血浆中PRL的含量即上升20倍 PIF 氨基丁酸 GABA 非多巴胺类的PRL抑制素 也可从下丘脑组织中提取出来垂体前叶泌乳细胞上有GABA受体高水平GABA可抑制PRL的分泌 其有效量比多巴胺大10倍 PRL随年龄的变化 PRL24小时节律 PRL重妊娠至产后变化 足月 孕8周 提纲 泌乳素生理高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用 泌乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放抑制临近GnRH神经元GnRH的分泌 下丘脑 促性腺激素的排卵峰及基础分泌受抑制由于GnRH受抑制因而垂体促性腺激素的排卵峰首先被抑制 继而影响到垂体促性腺激素的基础分泌PRL的旁分泌作用抑制LH分泌黄体功能不足 反复流产无排卵 垂体 卵巢 泌乳素可抑制卵泡细胞对促性腺激素的敏感性在高泌乳素血症的情况下 即使采用外源性促性腺激素 卵巢对外源性促性腺激素反应性降低或不反应血泌乳素过高可使黄体提早溶解并抑制卵泡颗粒细胞合成孕酮 肾上腺 PRL参与调节肾上腺雄激素的产生 使循环中雄激素升高 使LH分泌的频率的下降颗粒细胞黄素化的维持作用减弱 黄体期缩短 不孕或 和早期流产形成卵泡黄素化不破裂 luteinizingunrupturedfollicles LUF 可能引起卵泡发育延迟 HPRL对自然排卵的影响 HPRL可干扰卵泡的成熟及黄体的功能需要促排卵的患者 如果泌乳素水平高 应首先选择降低PRL的水平 观察卵泡的生长及排卵情况若PRL恢复正常后仍无排卵 再考虑促排卵 HPRL对促排卵的影响 提纲 泌乳素生理高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用 在非选择的正常成人中发病率为0 4 在一个家族为单位的流行病学调查中HPRL发生率为5 在育龄妇女中为9 17 闭经患者中发病率9 泌乳患者中发病率25 闭经 泌乳患者中为70 有性功能减退和不育的男性患者中为5 流行病学 药物性 任何影响DA代谢的药物 100ng mL病理性下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻原发性和 或继发性甲状腺功能减退获得自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株传入神经通过增强的刺激可加强PIF作用PRL肾脏降解受损肝性脑病时 假神经递质形成 从而PIF作用减弱特发性除外上述生理性 药物 垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的PRL升高大多数表现为PRL轻度升高 病程较长 但可恢复正常 病因 诊断 病史 体格检查 临床表现 月经改变或不孕 溢乳 体重增加等询问有无服用有关药物 如氯丙嗪 利血平或口服避孕药体格检查注意乳腺病理情况 胸壁病变 有无肢端肥大症或柯兴症候群表现 妇科检查注意有无盆腔肿块或生殖器萎缩表现 诊断 实验室检查 PRLHCGFSH LHTRH TSH肾上腺功能的检查肾功能 肝功能 诊断 兴奋或抑制试验 TRH试验静脉注射TRH500ug 15分钟后测血PRL水平 可增至49ng ml以上 比基础值高1 2倍 但垂体瘤患者TRH的PRL释放效应低于正常氯丙嗪兴奋试验肌注氯丙嗪25 50毫克后 一般在60 90分钟内PRL增加一倍 且持续3小时 试验结果阳性表示高泌乳素血症可能系功能失调所致 因肿瘤分泌激素有一定自主性 较少受刺激影响左旋多巴试验口服左旋多巴500mg 2 3小时内使血PRL水平明显下降 4ng ml 如无明显下降 表明其分泌具自主性而抑制控制已失效 则垂体肿瘤的可能大 诊断 影像学检查 血清PRL水轻升高而未发现其他明确病因或血清PRL 100ng ml时 均应行鞍区影像学检查 MRI或CT 以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌催乳素的颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等 复查最好在同一实验室测定警惕大 大 PRL的存在PRL过高超过实验室测定范围重复测定除外原发甲低 妊娠 肾衰 肝硬变等测定要求患者早晨进食糖水化合物10点前来医院静坐40分钟到1小时 避免入睡11点前后取血 实验室检查 是否确实存在提示高泌乳血症的临床表现 复查是否确实存在PRL升高 病史是否找到生理性 药物性或病理性因素 其他实验室检查以确定是否存在妊娠 甲减 肾功能低下等原因 MRI CT 是 是 否 否 或PRL 100ng ml 重新考量临床表现 考虑其他诊断 随访监控症状 定期复查PRL水平 停药 不可轻易停用神经精神科用药 48 72小时后PRL 生理因素不存在时PRL 存在明确原因 进行相应处理 特发性高PRL血症 随访观察 不明确 不明确 是 反证确定 是 阳性 可疑患者 阴性 PRL腺瘤其他鞍区病变 诊治流程 提纲 泌乳素生理高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用 药物 高泌乳素血症 手术 泌乳素腺瘤 放疗 Gillametal August2006 27 5 485 534 治疗方案 垂体肿瘤的分级 治疗 药物引起 因利血平或氯丙嗪所引起的泌乳 一般在停药后泌乳即渐自行消失口服避孕药后的泌乳 闭经综合征者在停药后常不能自愈 而需调经 如能恢复正常排卵月经 泌乳亦常渐消失 微腺瘤 肿瘤直径 10mm 在生长 7 可生长为大腺瘤 大腺瘤 肿瘤直径 10mm 局部或向周围的侵蚀 或对相邻组织的压迫HPRL引起的性欲减低 月经失调 溢乳 不孕 多毛 和过早的骨质疏松 药物治疗的适应症 为多巴胺受体激动剂 对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵 月经恢复副作用甚少 如恶心 眩晕和便秘 缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象 再用药仍然有效 溴隐亭 从1 25mg 日开始 递增到需要的治疗剂量 大多数7 5mg 日已显效 常用剂量为每天2 5mg 15mg 分2 3次服用达到疗效后可分次减量到维持量 通常每天1 25mg 2 5mg 在初始治疗血PRL水平正常 月经恢复后 原剂量可维持3 6个月不变微腺瘤患者即可开始减量大腺瘤患者此时复查MRI 确认PRL肿瘤已明显缩小 通常肿瘤越大 缩小越明显 PRL正常后也可开始减量减量应缓慢分次 2个月左右一次 进行 通常每次1 25mg用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常 溴隐亭的用法 大量的文献报道都认为难以避免终生用药 是否能够停药的问题文献不多溴隐亭治疗PRL腺瘤是使肿瘤可逆性地萎缩 并不能消除肿瘤细胞 需长期维持小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常 肿瘤基本消失者5年后可试行停药若停药后血PRL水平又升高 仍需长期用药 溴隐亭用法 常见有恶心 呕吐 头晕直立性低血压通常只发生于治疗初期当剂量大于每日7 5mg时 偶有手指血管痉挛 鼻充血和抑郁 溴隐亭副作用 卡麦角林和喹高利特 多巴胺D2受体激动剂 新药 克瑞帕克罗米酚 clomiphene 用于经溴隐停治疗后 虽PRL已经下降 雌激素正常 但仍无排卵希望的生育患者促性腺激素用于手术或放疗所致垂体功能低减 其他药物 药物治疗无效或效果欠佳者药物治疗反应较大不能耐受者巨大垂体腺瘤伴有明显视力 视野障碍 药物治疗一段时间后无明显改善者侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者拒绝长期服用药物治疗者 手术治疗 放疗 药物和手术治疗无反应的有较大病变的患者的辅助治疗基因治疗 动物研究阶段 放疗 提纲 泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期溴隐亭的应用 基本原则 将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内建议在开始DA激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕 溴隐亭的孕期用药 雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激作用 妊娠的激素环境能够刺激PRL细胞增生MRI扫描发现在妊娠过程中垂体的体积逐渐上升 溴隐亭的孕期用药 对于想妊娠的女性基本上选用溴隐亭有微腺瘤或小的鞍内大腺瘤而只用溴隐亭治疗的患者应在整个孕期内随访周期性的复查PRL没有益处视野检测和扫描只适用于有症状的患者对于肿瘤增大 并对再次溴隐亭治疗没有反应的患者 应手术治疗或早期结束