医学教育临床实践行为规范.doc

医学教育临床实践行为规范一、法律规范法律规范，是指通过国家的立法机关制定的或者认可的，用以指导，约束人们行为的行为规范。法律是一个社会最基本的道德要求，法律是道德底线。所以，当出医患纠纷，法官判案时，以现行法律为依据，其它规范起到补充作用。法律规范所谓表现形式有宪法、法律、行政法规、部门规章、地方性法规、自治条例、单行条例、地方政府规章等。（一）宪法我国宪法由全国人民代表大会按特殊程序制定和修改，具有最高法律效力，是其他一切法律、法规的立法依据并不得与宪法相抵触，否则其规定是无效的。宪法不仅是制定卫生法律、法规的渊源，同时也是处理医疗纠纷的主要法律依据。当相应的法律、法规无具体规定时，宪法的原则性规定可以成为判决的依据。（二）法律：法律由全国人民代表大会和全国人民代表大会常务委员会制定。依据其内容的不同，一般可分民事法律、行政法律、和刑事法律。民事法律主要有：中华人民共和国高等教育法、侵权责任法、合同法、民法通则、消费者权益保护法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国传染病防治法、执业医师法等。刑事法律以刑法为主要表现形式。行政法律主要有传染病防治法、中华人民共和国药品管理法、行政处罚法等。 （三）行政法规：是国务院根据宪法和法律的规定，在其职权范围内制定的有关国家行政管理活动的规范性文件。行政法规不得与宪法和法律相抵触。指国务院制定并以总理令形式颁布的有关医疗卫生管理的各种条例、办法，是上述法律的实施细则或办法。行政法规主要有全国医院工作条例、医务人员条例、医疗机构管理条例、麻醉药品管理办法、医疗用毒性药品管理办法和医疗事故处理条例等。（四）地方性法规：地方性法规是由各省、自治区、直辖市的人民代表大会及其常务委员会根据本行政区域的具体情况和实际需要制定的规范性法律文件。地方性法规在制定机关管辖的范围内有效，并不得与宪法、法律和行政法规相抵触。此外，省、自治区人民政府所在地的市和较大的市的人民代表大会及其常务委员会在不同宪法、法律、行政法规和本省、自治区的地方性法规相抵触的前提下，也可以制定地方性法规，报省、自治区的人大常委会批准后施行。 （五）自治条例和单行条例 自治条例和单行条例是民族自治区、自治州、县的人民代表大会依照当地民族的政治、经济和文化的特点制定的规范性法律文件。自治区的自治条例和单行条例，报全国人大常委会批准后生效。自治州、自治县的自治条例和单行条例，报省或自治区人大常委会批准后生效。自治条例和单行条例可以依照当地民族的特点，对法律和行政法规的规定作出变通规定，但不得违背法律或者行政法规。（六）特别行政区的法律。宪法规定，国家在必要时得设立特别行政区，在特别行政区内实行的制度按照具体情况由全国人民代表大会以法律规定。（七）规章制度。规章指卫生部制定并以部长令形式颁布，或卫生部和有关部（委、局、办）联合制定发布的有关医疗卫生管理、医学教育临床实践管理的法规性文件，从其制定机关而言可分为两种：一种是由国务院组成部门及直属机构在它们的职权范围内制定的规范性文件，部门规章规定的事项应当属于执行法律或者国务院的行政法规、决定、命令的事项；另一种是省、自治区、直辖市人民政府以及省、自治区人民政府所在地的市和经国务院批准的较大的市和人民政府依照法定程序制定的规范性文件。地方政府规章可以就下列事项作出规定：为执行法律、行政法规、地方性法规的规定，需要制定的事项；属于本行政区域的具体行政管理事项。规章在各自的权限范围内施行，其规章制度有本科医学教育标准临床医学专业（试行）、医学教育临床教学管理暂行规定、中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见、关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见、关于公立医院改革试点的指导意见、关于实施临床医学教育综合改革的若干意见、医院工作制度、医院工作人员职责、卫生部关于整顿和发展高等医学院校临床教学基地问题的意见、关于加强部属高等学校临床教学的暂行规定、普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定、消毒管理办法、医疗机构管理条例实施细则、分级护理制度、医院工作人员职责、医疗机构临床用血管理办法、医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准（试行）等。（八）司法解释。司法解释是最高人民法院、最高人民检察院在司法实践中对具体应用法律、法令的问题所作的法律解释。司法解释具有与法律同等的效力，通常以“常见”、“批复”的形式发布，它对各级人民法院均有约束力。如关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函等。二、医疗技术规范医疗技术规范是根据上述法律、法规、部门规章的基本原则，依据医学、护理学科学原理，在对长期医疗护理实践进行总结、归纳的基础上，制定的用于指导、规范医疗护理行为的各种标准、规范、制度、指南的总称，包括广义、狭义两类。（一）广义的医疗技术规范：卫生部或全国性行业协（学）会及相关部门召集权威专家根据其相应的学科中技术已成熟的、没有大的学术争议的技术标准、操作规程，制定出其相应学科的医疗技术规范，使之成为具有法律约束力的技术规范，并且根据科学和技术的发展进行定期的修改，既能使广大医务人员根据医疗技术规范明确操作规程和技术要求，可以指导医务人员在执业过程中实施的具体医疗行为。如卫生部出台的临床输血技术规范、医院消毒供应室验收标准、医院感染管理规范（试行）、医院感染诊断标准等等，这些就是典型的医疗技术规范，在全国范围内适用。（二）狭义的医疗技术规范：是地方卫生行政部门、地方性行业协(学)会、医疗机构等在不能违背法律、法规、规章以及护理的基本原则、制度的情况下，根据本地区、本单位情况和新业务、新技术开展的需要作出的具体规定、标准、规程、规范、制度。如根据医院感染管理规范（试行）的规定，制定本单位的实施细则等。三、专业习惯医疗护理习惯虽然没有明文规定作为行为标准，但是医疗护理实践中的习惯行为已被客观肯定，且被普遍化的接受，并达到了一般执业医师和执业医务人员所知悉和运用的程度，这些习惯对患者的生命健康有重大影响，假若不去遵守，会造成明显的不合理。在司法实践中，如果有证据显示在医疗护理专业惯例中有明显的疏漏，由于这种疏漏明知会造成巨大的风险，而且医师医务人员没有拒绝使用惯例的理由，可以认为发生这样的风险明显是不合理的，就可以认定有过失。某种医疗护理习惯若要被纳入行为标准的范畴， 需要考虑以下五个因素：1、该医疗护理习惯必须在现行临床医疗护理中具有合理性；2、该医疗护理习惯必须业经临床医疗护理予以实践；3、该医疗护理习惯已经在同级医院、一般医师、医务人员内获得普遍之认同；4、该医疗护理习惯之建立不得低于当时、当地之护理水平；5、该医疗护理习惯具有社会相当性。四、医患之间的契约医患之间的契约是医患双方某些事所作的约定，一旦医患之间的契约成立生效，医患双方均应接照契约的约规范自已的行为。实际上这种医患之间的契约产生的相互之间的关系是受合同法所规范的。医患之间的契约在实践中包括以下内容：（一）医患双方对特殊医疗护理方法产生的约定患者对医疗护理方法的特殊要求，是患者自主权的内容。患者不能忍受痛苦而接受某种较好的医疗护理方法时，或因宗教信仰而拒绝某些医疗护理措施时，医师、医务人员应当尊重这种选择，此时医师、医务人员应履行充分说明的义务和告知的义务。（二）治疗效果的特别约定医疗机构管理条例实施细则明确禁止医疗机构使用含有“疑难病”、“专治”、“名医”或者同类含义的文字名称，以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。如果医疗机构或医务人员通过广告等方式宣传或者暗示医疗效果，或者对患者进行某种对医疗效果的承诺，足以使患者产生合理信赖的，则应当保护患者这种合理的信赖，在判断医疗机构或其医务人员的过失中应当考虑这一因素来确定其注意义务的标准。一旦没有达到承诺的效果即可视为医疗机构或医务人员违反注意义务。事实上，司法实践也正是这么认定：1999年8月13日人民法院报报道，湖南省新日县人民医院在1998年9月向全社会公开承诺：如有急重病人请及时拨打4712110，本急救中心将迅速出动，及时救护。1998年12月14日患者吕某突发心脏病，拨打此电话，而该院救护车因煤车挡道没能出车导致患者死亡后，法院判决认为医院违反其公开承诺，因此赔偿患者各种损失12万元。（三）免责之特约 免责条款是当事人双方协商同意的合同的组成部分。当事人可以依据意思自治的原则在合同中约定免责的内容或者范围。免责条款的目的，就是排除或者限制当事人未来的民事责任。实践中，患者或患者家属在医疗护理过程中签订的 “同意书”，一般是表明患者或患者家属对该医疗护理行为所造成的损害或患者本人的行为造成的损害免除医疗机构和医疗医务人员责任的约定。如患者对医疗护理行为的固有创伤及可能发生的医疗意外已经知晓后签订“同意书”，医师、医务人员不承担责任。但是，医师医务人员不能认为只要患者在“同意书”上签了字，就可以免除一切法律责任。这种免责约定不能免除医师、医务人员具有强制性法定义务，根据合同法第53条规定，合同中的下列免责条款无效：（1）造成对方人身伤害的；（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。这是因为对于人身的健康和生命安全，法律是给予特殊保护的，并且从整体社会利益的角度来考虑，如果允许免除一方当事人对另一方当事人人身伤害的责任，这与保护公民的人身权利的宪法原则是相违背的，在实践当中，这种免责条款一般都是与另一方当事人的真实意思相违背。因故意或者重大过失给对方造成财产损失的免责条款，严重违反了诚实信用原则，如果允许这类条款的存在，就意味着允许一方当事人可能利用这种条款欺骗对方当事人，损害对方当事人的合同权益，这是与合同法的立法目的完全相违背的。五、相关文献医学文献是指符合医学专业水准的医学书籍等。专业知识说明是指有关药品使用说明、物品、器材的使用说明等。在实践中普遍化的医学书籍，可以作为医疗护理行为的标准，如在我国的医学教科书中有许多标准，特别是卫生部和教育部指定的教科书，这些医学教科书和一些药典多数是医学专家编写的，有关于医疗护理工作中的标准，自然常为医师、医务人员行为时应遵守的准则。实践中，往往依医学文献、专业知识说明可以作为证明医务人员的行为有没有过失的依据。六、职业道德规范（一）医疗职业道德概念道德是一种社会意识形态，是以善恶为评价标准，通过舆论、传统习惯和内心信念来维系、调整人们的行为规范的总和。医疗职业道德，是在一般社会道德基础上，根据医学专业的性质、任务，以及医疗、护理岗位对人类健康所承担的社会义务和责任，对医师、医务人员提出的职业道德标准和行为规范。（二）医务人员职业道德内容 在社会主义条件下，广大医务工作者对以往传统的医德有继承的一面，但又有很大的区别。它的宗旨是全心全意为人民服务，救死扶伤，实行革命的人道主义。具体内容主要是：(1)忠于社会主义医疗事业，热爱本职工作，处处关心病人的疾苦，把维护人民的生命，增进人民的健康，同疾病作斗争，作为自己崇高的职责；(2)认真钻研医务技术，对技术精益求精，勇于攻克疑难病症，积极进行革新创造，不断开拓医学新领域；(3)对工作极端负责任，对病人极端热情，一视同仁，时刻想到病人的痛苦和安危，养成严谨细致的医疗作风，平等待人，不收礼，不“走后门”；(4)服务细致，谨慎周到，一丝不苟，诊断准确无误，勇敢果断，敢于负责；(5)保守病人病情“秘密”，举止文雅，端庄可亲，不利用工作之便，侵害病人权利。广大医务工作者应加强医德修养，更好地为人民的健康服务。（三）法律与道德的区别道德与法律是社会规范最主要的两种存在形式，是既有区别又有联系的两个范畴。二者的区别至少可归结为： 1、产生的条件不同。原始社会没有现代意义上的法律，只有道德规范或宗教禁忌，或者说氏族习惯。法律是在原始社会末期，随着氏族制度的解体以及私有制、阶级的出现，与国家同时产生的。而道德的产生则与人类社会的形成同步，道德是维系一个社会的最基本的规范体系。2、表现形式不同。法律是国家制定或认可的一种行为规范，它具有明确的内容，通常要以各种法律渊源的形式表现出来，如国家制定法、习惯法、判例法等。而道德规范的内容存在于人们的意识之中，并通过人们的言行表现出来。它一般不诉诸文字，内容比较原则、抽象、模糊。 3、调整范围不尽相同。从深度上看，道德不仅调整人们的外部行为，还调整人们的动机和内心活动，它要求人们根据高尚的意图而行为，要求人们为了善而去追求善。法律尽管也考虑人们的主观过错，但如果没有违法行为存在，法律并不惩罚主