神经外科的手术经验交流.doc

神经外科的手术经验交流神外同仁：我把收集的神经外科的手术原则拿出与大家共享，望都有借鉴，为中国外科事业做贡献color=red神经外科手术的若干要点Ossama Al-Mefty 著，清风 译1. Remove the bone, leave the brain alone. 尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。5. Never pull or force anything. Gentle, brother, gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patients best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function. 保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 维持正常脑灌注压。13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。14. Repair defects with vascularized tissue. 修复缺损要用带血管蒂的组织。15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say there it is and be wrong a hundred times than to say there it was and be right once. 肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。 16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是重建的最好方法。尽可能保留每一个结构。17. Learn from others. It saves you a lot of grief. 多向他人学习，可以使你少走弯路。18. The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference. 治疗结果的差别可能只存在于最细小的区别，甚至是皮肤缝合。19. Postoperative care is part of the operation and is equal to fine surgical technique. 术后监护是手术的一部分，它和良好的手术技术同样重要。20. Eliminate intraoperative surprises; extensively extract all the information from the preoperative studies. 手术前极力搜寻病人的所有信息，减少术中的猝不及防而缺少准备。21. Intraoperative monitoring is invaluable. Use it. 术中监护的应用很重要。22. The success of surgery is inextricably interwinded with flawless administractin of anesthesia. Team up. 手术的成功与平稳麻醉息息相关,与麻醉科医生结成良好团队。23. Above all else, the patients well-being is your duty. It requires your full commitment without distraction. 你必需全力以赴以求病人的安全，不容分心。颅脑损伤手术器械的应用(摘自卢亦成教授讲稿）1. 吸引管与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。2. 双极电凝由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此颅脑损伤的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后23秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小?多，但皮层和重要功 使用双极电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。3. 脑压板在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织一些国内外的专业书都多少提到手术器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的Microneurosurgery第4册提到不同手柄器械的使用差异；Perneczky热衷于在手术中显微器械的旋转与器械在手中的平衡，把手柄设计成圆形。Rhoton常写手术器械的使用方法，有些多数医师认为正确的简单操作，也应推敲。如我看到过很多神经外科医师（包括我自己）在开颅后，在颅骨和硬膜间填塞明胶海绵，然后悬吊硬膜。但Rhoton指出应该不分离硬膜，把窄条明胶海绵放在骨缘处，然后悬吊硬膜。电凝完善1血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定的柔韧性；2血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；3电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连；4一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。要领1较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5）；2间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；3 移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为止，发黑处剪断血管；4阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm的动脉或血流异常快速的血管（如AVM），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；5血管灼闭区的长度争取大于其直径的23倍。6电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。脑内血肿须提防动脉瘤大家急诊常常能碰到 “外伤性？高血压？”脑内血肿，当高血压出血部位不典型及外伤性出血与受伤方式不大吻合时，要考虑到脑血管畸形和动脉瘤的可能，手术前备血充分，并把动脉瘤夹或暂时血流阻断夹准备上，以免搞个措手不及。1年共碰到了3个动脉瘤（1个大脑中假性动脉瘤，1个大脑中动脉瘤，1个大脑前动脉远端动脉瘤），其中大脑中假性动脉瘤出血最为迅速，随便找了个瘤夹碘擦了下就夹上去了，后来一看是个国产的瘤夹，血管损伤较重，此后一看到可疑的就都把物品先准备好了，呵呵。cool 兄有关脑内血肿须提防动脉瘤的意见.我体会是必要的不过术前详问病史先头痛后摔倒还是先摔后头痛很重要，同时动脉瘤出血多在珠网膜下腔，脑内动脉瘤出血位置多在几个位置1额极内侧面近前纵列处2外侧列附近，3外侧列与中央沟连线附近动脉瘤出血都较浅表高血压脑出血位置较深关于冲水器的使用,电凝的使用,吸引器使用等技巧，建议多找些书细心读一读，从Yasargil和Rand的著作，到国内的各种手术学，关于各种手术的技巧，真是不一而足。但读过却不一定懂，须与实践相结合。关于翼点入路的keyhole钻孔，记得Seeger早在1986或1988年就描述过。还有随着神经外科发展，有些技术不断改进，有些逐渐淘汰；根据患者情况，有些技术也应改变，不宜一味照搬。比如做翼点入路，Yasargil本人也在改变，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就设想经枕骨颗入路，到90年代枕下极外侧入路发展成熟，很多人知道Sehker,Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger?得分又算得什么？应提醒的是：国内的书中有些手术技巧是错的，不知道作者当初是否清楚。只有进行比较，不断实践，才能明白。另外，有些技巧不宜照搬，如打开外侧裂的蛛网膜，动脉瘤手术和高血压脑出血手术是有区别的。上图两个圆圈是指眶上颅骨钻的孔，一般我们都尽量往低处开，钻孔后我们可以用剥离子试探骨孔距离颅底还有多远，如果已经在颅底，就直接拿线锯开颅，如果还有距离，通常不超过半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上图所示的两个斜形豁口，剪的距离就不用我说了吧，这时候你再放入线锯，锯开后就会发现，哇，太完美了！另外，因为此处硬膜同颅骨接触比较松散，尽管线锯可能没在线锯导板上，一般不会划破硬膜，反正我是没干过这种事。这些是神经外科医生必须得掌握的基本功.至于具体的方法,就要看你所处理的病变的具体位置、大小及扩展方向，没有一成不变的东西，包括我们自已在不断总结。我是这样教我的学生的：1、骨孔尽可能靠颅底，锯时尽可能朝颅底方向拉；2、对于某些大型的肿瘤，或向后颅窝、海绵窦等方向生长的病变可采用去眶外侧缘的办法，一同将眶缘锯开。3、如果骨窗实在是离前颅底有一定的距离，可以将颅底骨缘的内侧洗去，以增加显露，必要时可以重新将眶缘做一骨办。4、Samii教授做垂体瘤时，位置有时也高（小肿瘤），可他采用不断调整显微镜的办法，达到很好的显露。如果肿瘤很大就不一样了。保持术野干净保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其是深部手术，对顺利完成手术非常重要。所谓干净其实就是术野无活动性出血，现在的止血技术使得每个人都能做得到这一点，只是手术观念不同而已，不是做不到，而是没去做。从切开头皮开始，每完成一步都要在止血彻底的情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是小的出血，有时可能会影响手术效果。不要求快，最重要的是手术效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位医生做手术快的美名。当然，实践多了，自然就快了。我始终相信，保持清晰的术野，不是技术问题，而是观念问题。关于术野干净的问题在一般手术时的确是这样的但是在外伤手术时，时间是极为重要的，不能拘泥于头皮止血，而慢慢来，一定要大刀阔斧地快速入颅，钻孔后立即切开硬脑膜，放出脑脊液和出血，给予一定的减压。回过头来再漫漫止血，锯骨板，暴露术野，常规程序暴露术野，这样可以争取时间，避免颅压增高脑组织受压时间过长，对病人术后恢复程度有交好地影响。有时就是这宝贵地几分钟决定患者的生命和预后。但是并非说外伤手术就不要术野干净，是在予予一定的减压后，再做。也并非说外伤手术都要这样，对于颅压不高的还是应该每步都止好血，保持术野干净，对于保持术野干净谈一点自己的学习体会：1 保持术野干净的必要性不必多言，个人觉得能否保持术野干净反映一名神经外科医师的基本素质，是基本功，有时可能也是skill。2 个人体会保持术野干净在开颅时最主要的是严格按解剖层次操作，比如帽状腱膜下、后正中入路的白线等，操作熟练后正中入路的切开可用尖刀迅速完成，而不必使用电刀分离；硬膜下的操作需要熟练的显微外科操作技术完成脑池的分离切开，另外根据不同病变的性质和病理特点完成病变切除硬至关重要，可是自己鲜有这方面的体会。另外一些小的动作也不容忽视，如切头皮是要四指并拢压迫确切，掌握好每次切开的长度（包括头皮夹的数目）；尽可能沿肌肉间隙分离；操作过程中循序渐进；缝合头皮时宜分段去头皮夹等。好的习惯可保证手术既快又美，就不会有费动作。3 对于紧急情况下的处理，个人不完全同意飘云的做法。个人觉得如属万分紧急，可先少许切开如2cm切口（一般设计在切口线上，不宜另外切开），钻孔减压；之后仍应按原则迅速操作。否则在遇到出血来源不明、出血快或脑组织膨出时可能术野狼藉、手忙脚乱，结果事倍功半，欲速则不达，手术时间长、出血多是必然的。导师常讲，快即慢、慢即快，义可能在此。初学者的体会，欢迎交流指正！手术体位患者手术体位不当将直接影响手术显露,颅内压,血流动力学,甚至手术效果.选择恰当的体位应充分考虑到几个方面:1,最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉2,充分考虑到体位对颅内压,脑血流和呼吸的影响,3,避免过渡扭转颈部防止发生静脉回流和通气障碍,同时避免颈部关节及神经损伤.4,要照顾到术者操作的舒适性,以及病人体位的舒适性.头部应高于心脏平面,这样可降低双侧颈静脉压和颅内压.手术床的上半部抬高或头高脚低位约1530度,不要超过45度,否则有气栓的危险.可根据中心静脉压决定头部高于心脏的数值,这样有利于在主要静脉窦或其附近的手术操作.麻醉中调节呼吸末正压通气值可控制中心静脉压.常用的5种头位摆放可利用重力作用增加显露1,仰卧位头后仰1015度,有利于前颅底和鞍区显露.2,侧卧位头折向地面1520度,有利于中颅底显露.3,矢状方向平行于地面,可增加纵裂入路的显露.4,侧卧或侧俯卧位时,矢状方向与地面呈45度夹角,有利于枕叶与大脑廉及其直窦附近显露.5,坐位及半坐位有利于小脑上入路.1. 我体会在做高血压基底节区脑出血手术时，应在进入血肿腔中央轻柔吸出血块，不要去勉强吸出血肿壁的血块，因为血肿壁是基底节的神经核团，可能加重损伤，只要达到减压就行，这样吸出血肿后腔内几乎不会渗血，生理盐水冲洗就行。2.高血压脑出血（基底节）患者，头颅CT明确出血部位后，经常手术进去发现在血肿边缘这是因为出血形成的血肿缘密度低的神经纤维（内囊）扩展移位所致，因此开颅时一定要注意这点。1.我们在开颅手术钻孔，剪开硬膜时，经常见到由于钻头所致脑软膜受损，软膜下正在出血，这时应该用棉片压迫出血处，出血会停止，以减少术后癫痫发生率。2.经额垂体瘤手术，钻孔时主要应该注意“外侧角突处”这个骨孔，在此处（外侧角突外转角处）钻孔优点：. 位置低，在颅底；B.可以很好的暴露外侧裂，释放csf。组织分离要求实施分离的无出血或不损伤周围血管及正常脑结构.钝性分离应在相对无血管区域进行,并沿着可以分辨的界面进行.术者应细致地感触操作区域的反馈应力,并避免不恰当的用力牵拉.当发现组织损伤较明显时,或当周围结构不能耐受更多的牵拉时,必须改钝性分离为锐性分离,用显微剪或显微刀进行分离,这在血管和颅神经被肿瘤明显粘连或包裹时尤其通用.曾看武汉协和张教授做手术一上台布置双极电凝（教授做这事很少的哟_），右手轻握线左手拿电凝往下拉，至肘关节时右手掐住线，左手持电凝与之一对折，再掐住线固定在台缘，想来如此线的长度正好与术者手臂相当，手术时线不会太短也不过长显得零乱。后来一问的确是这样，为朱教授所授。临床模拟运用也感觉得心应手。关于吸引器的使用，看看日本Sugita设计的吸引器，Fukushima设计的吸引器，都会有启发。当然设计个装置，调节吸力大小也可以。frankchen 提到可用线锯锯开眶缘，根据钻孔位置不同，调整锯开方向，还可锯开部分眶顶和额骨颧突，但应注意保护眶上神经和眶骨膜。关于高血压内出血，我同意michel8说的“不要去勉强吸出血肿壁的血块，因为血肿壁是基底节的神经核团，可能加重损伤，只要达到减压就行，这样吸出血肿后腔内几乎不会渗血”，且术中切忌动作粗暴。如果采用显微技术，虽不强求完全清除血肿，但有时能达到清除彻底。慢性硬膜下血肿钻孔引流我体会慢性硬膜下血肿钻孔引流时，钻孔点在顶结节前下各一公分，大多可行，钻孔后可咬一骨槽，电凝切开硬膜，见到血性液即将引流管插入，引流管前端应多咬几个孔，使其变软，插入后将钻孔点处于最高，冲洗干净后夹闭引流管，防止进气，缝皮后接引流瓶。一点小经验。我的一个小体会：慢性硬膜下血肿钻孔引流时患者的头位应将钻孔点放在最高位，其优点是容易置入引流管。如果钻孔点位置过底（如颞部钻孔时取平卧位），切开硬膜后积血流出，脑组织塌陷，可能堵住骨孔，引流管置入时易伤及脑组织。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后常有颅内积气,虽对恢复无大影响但还是尽量减少为好.谈几点经验.1.血肿冲洗完毕后血肿腔内贮满盐水排气2.引流管置于血肿腔的高位.3.更换引流袋时先用止血钳夹住引流管的近引流袋端再取下旧引流袋更换新引流袋,这样就能防止更换引流袋的过程中有气体进入.初涉神经外科之门，谈一点自己在学习过程中的体会：1 经眉额下锁孔入路时，因切口线平眉弓（国内做法），位置低，可能会使额部显露不充分，有时被迫延长切口，对于眉毛短者则有影响美容之