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网吧编码：（ ）网吧基本信息备案表（表1）填表时间： 年 月 日 网吧基本信 息网吧执照名称网吧门脸标示名称网吧固定电话实际经营者手机单位类别上网服务场所经营性质备案编号营业执照编号营业执照期限 年 月 日至 年 月 日 场地情况详细地址地址描述营业面积场所等级层数上网场所内设置包厢数房间数（分楼层填写）有无消防鉴定有无消防设备库房有无防盗门值宿人数有无防盗报警措施经营地性质光纤运营商1IP地址带宽（M）光纤运营商2IP地址带宽（M）实名管理软件及制度建立上网电脑数量网吧内计费点数量计费系统名称是否建立安全管理规章制度公安硬件（绿网）GNP号视频设备情况是否安装公安指定视频设备摄像头数量其他网络情况游戏服务器数量无盘工作站服务器数量电影服务器数量防病毒软件类型填表说明1、网吧基本信息中所示的“执照”为工商执照；2、 “地址描述”请以网吧附近显著建筑或道路为参照描述具体位置；3、“经营地性质”项填写“租赁”或“自有”；4、双光纤网吧请按要求分别进行填写IP地址；5、场所等级为文化制定的场所等级；6、“公安硬件（绿网）GNP号”项填写为公安硬件机器上封贴中标示的GNP号码；7、“备案编号”为网警颁发网吧安全合格证右上角的证书编号，例如：21120200*.制表单位：囊谦县公安局网络警察支队 （ ）网吧法人代表备案表（表2）填表时间： 年 月 日 （单位盖章）网吧法人代表姓名网吧法人代表基本信息身份证号现住地址手机联系电话电子邮箱QQ是否有前科劣迹个人简历 身份证复印件粘贴处制表单位：铁岭市公安局网络警察支队 （ ）网吧实际经营人备案表（表3）填表时间： 年 月 日 实际经营人姓名网吧实际经营人基本信息身份证号现住地址手机联系电话电子邮箱QQ是否有前科劣迹个人简历 身份证复印件粘贴处制表单位：铁岭市公安局网络警察支队 （ ）网吧主要技术人员备案表（表4）填表时间： 年 月 日 主要技术人员姓名网吧主要技术人员基本信息身份证号现住地址手机联系电话电子邮箱QQ是否参加过计算机安全员培训并取得合格证书个人简历 身份证复印件粘贴处技术服务公司名称维护人姓名电话制表单位：铁岭市公安局网络警察支队 注：如有委托计算机技术服务公司请填写底栏（ ）网吧计算机安全员登记表（表5）填表时间： 年 月 日 计算机安全员姓名近期免冠照片粘贴处身份证号 现住地址手机联系电话电子邮箱QQ是否参加过计算机安全员培训并取得合格证书身份证复印件粘贴处 安全员证书复印件粘贴处制表单位：铁岭市公安局网络警察支队 （ ）网吧其他从业人员档案（表6）身份证复印件粘贴处 人员姓名： 负责工作： 从业年限： 现住址 ： 电话 ： 身份证复印件粘贴处 人员姓名： 负责工作： 从业年限： 现住址 ： 电话 ： 身份证复印件粘贴处 人员姓名： 负责工作： 从业年限： 现住址 ： 电话 ： 身份证复印件粘贴
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