常见心律失常

常见心律失常 心律失常的分类 心律失常定义 心脏冲动的频率 节律 起搏部位 传导速度或激动次序的异常 分类 按发生原理分为 冲动形成异常 冲动传导异常 按心率的快慢分为 快速性心律失常 缓慢性心律失常 心律失常的分类 一 冲动形成异常 一 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 二 异位心律 被动性异位心律 逸搏 房性 房室交界性 室性 逸搏心律 房性 房室交界性 室性 心律失常的分类 主动性异位心律期前收缩 早搏 房性 房室交界性 室性阵发性心动过速 房性 房室交界性 房室折返性 室性心房扑动 颤动心室扑动 颤动 心律失常的分类 二 冲动传导异常1 生理性 干扰及房室分离2 病理性 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞3 房室间传导途径异常 预激综合征 心律失常发生的机制 折返发生的条件 1 心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同 相互连接成一个闭合环 2 单向传导阻滞3 传导缓慢4 早搏诱发 心律失常的诊断 病史体格检查心电图动态心电图及事件记录器食道心电图临床电生理检查 窦性心律失常 窦性心动过速一 心电图特点1 P波在I II aVF导联直立 在aVR导联倒置 2 PR间期0 12 0 20s 3 P波频率大于100次 分 二 临床意义可见于正常人 亦可见于多种病理状态 如疼痛 焦虑 缺氧 低血容量 感染 心功能不全 发热 贫血 药物 甲亢 肺栓塞 酒精戒断等 主要处理原发病 可用 受体阻滞剂减慢心率 窦性心动过缓 一 心电图特点1 P波在I II aVF导联直立 在aVR导联倒置 2 PR间期0 12 0 20s 3 P波频率小于60次 分 二 临床意义可见于正常人 亦可见于多种病理状态 无症状者无需处理 窦性停搏 一 心电图特点较正常PP间期显著长的间期内无P波发生 长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系 二 临床意义治疗参照病态窦房结综合征 房性心律失常 房性早搏一 心电图特点1 提前发生的P波 形态与窦性不同 2 QRS形态与窦性时相同 无室内差异性传导时 3 不完全性代偿间歇 二 临床意义多半发生于病理状态 但一般无需特殊治疗 房性心动过速 一 自律性房性心动过速1 心电图特点 心房率150 200bpm P波形态与窦性不同 常伴有二度房室传导阻滞 P波之间等电位线仍然存在 刺激迷走神经不能终止 发作开始心率逐渐加速 2 治疗 洋地黄中毒引起者 停用洋地黄 补钾 可选利多卡因 苯妥因钠及普奈洛尔等 非洋地黄引起者 减慢心室率 可用IC类或 类抗心律失常药物转复心律 药物治疗无效者 可考虑射频消融 二 折返性房性心动过速较为少见 治疗同阵发性室上速 三 紊乱性房性心动过速常发生于慢阻肺或心衰患者 也可见于洋地黄中毒 抗心律失常药物的分类与作用 分类 I类 快钠通道阻断 II类 受体阻滞剂 III类 钾通道阻断 复极延长 阻断 IV类 钙通道拮抗剂 洋地黄 其它 作用部位 心房肌 Ic III IV 心室肌 Ia Ib Ic III IV 窦房结 II 洋地黄 房室结 II IV 洋地黄 心房扑动 一 病因阵发性可见于正常人 持续性者见于多种心肺疾病 二 临床表现三 心电图特征1 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波 F波 其间等电位线消失 频率一般在250 300bpm 2 心室率规则或不规则 取决于房室传导比例是否衡定 3 QRS波群与窦性相同 心房扑动 四 治疗1 原发病治疗 2 电复律或超速起搏 3 控制心室率 受体阻滞剂 钙拮抗剂或洋地黄 4 药物复律 注意复律前应用药物减慢心室率 常用药物有 A C和 类 5 射频消融 适用于顽固性者 心房颤动 一 病因阵发性 持续性 永久性孤立性 二 临床表现1 症状与心室率快慢有关 2 体征 第一心音强弱不等 心室率不规则 脉膊短绌 3 房颤患者心室率变规则的可能情况 恢复窦性心律 房速 房扑并有固定房室传导比例 交界性心动过速或室速 如心室率极慢并规则 可能是完全性房室传导阻滞 心房颤动 三 心电图特点1 P波消失 代之以f波 频率350 600bpm 2 心室率不规则 3 QRS形态正常 四 治疗1 复律 患者选择 需综合考虑 房颤持续时间 心房大小 病因 禁忌症 病因未除 心房大 房颤持续时间 1年 SSS无起搏器保护 复律前的准备 经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓 华法令 前三后四 INR控制在2 0 3 0 肝素 紧急复律时可以应用 电复律 电转复推荐使用200J或者更高 危险主要是栓塞和心律失常 药物复律 奎尼丁 普罗帕酮 心律平 胺碘酮 2 窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持 3 控制心室率 通常情况下 当静息时心室率在60 80bpm 中量运动时90 115bpm即被认为是心率已经得到控制 常用药物有 受体阻断剂 洋地黄 钙通道拮抗剂 胺碘酮 AFFIRM试验结果提示 控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处 4 预防血栓栓塞 除 60岁的孤立性房颤外 其他都需抗凝治疗 华法令 安全有效 使INR保持在2 0 3 0 阿斯匹林 不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg 天 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩一 心电图特点1 提前出现QRS及逆行P波 逆行P波可位于QRS之前 之中或之后 2 QRS形态正常 二 临床意义 多无需治疗 房室交界区逸搏与心律 一 心电图特点1 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群 P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后 2 逸搏心律为连续交界区逸搏 频率35 60bpm 二 临床意义 一般无需治疗 阵发性室上性心动过速 一 病因通常无器质性心脏病 二 临床表现三 心电图特点1 心率150 250bpm 2 QRS形态正常 3 P波逆行性 常埋藏于QRS中 4 突发突止 四 发病机制存在房室结双径路 当房性期前收缩发生于适当时间 下传时受阻于快径 经慢径前传至心室 由于传导缓慢 原先处于不应期的快径恢复兴奋性 冲动经快径返回心房 反复折返 形成心动过速 五 治疗1 中止发作 迷走神经刺激法 腺苷与钙拮抗剂 心律平 首选腺苷 其次为维拉帕米 心律平 静推 其他药物 胺碘酮 洋地黄 阻滞剂等 不作为常规 直流电复律 患者血流动力学不稳定时 首选 2 预防复发首选射频消融 可以根治 预激综合症 心房冲动提前激动心室的一部或全部 或心室冲动提前激动心房的一部或全部 其解剖学基础为房室旁路 或房 希氏术旁路 结室纤维 分支 室纤维 一 病因二 临床表现 三 心电图特点房室旁路典型表现为 1 窦性心搏的PR间期短于0 12s 2 某些导联QRS波群超过0 12s 起始部分粗钝 3 ST T继发性改变 预激综合症发作房室折返性心动过速 最常见的类型是通过房室结前向传导 经旁路逆传 心电图QRS形态及时限正常 约5 的患者 折返旁路相反 心动过速时QRS宽大畸形 易与室速混淆 预激综合症发生房颤或房扑时 若冲动沿旁路下传 由于其不应期短 会产生极快的心室率 可发生低血压 晕厥甚至猝死 四 治疗1 中止心动过速禁用 腺苷 B 受体阻断剂 钙离子拮抗剂 利多卡因 洋地黄 可参照房室结内折返性心动过速 可应用 心律平或胺碘酮 预激合并房颤或房扑 有血流动力学改变 应立即电复律 2 射频消融 室性心律失常 室性期前收缩一 病因可发生于正常人 亦可发生于各种病理状态 二 临床表现无特异性 三 心电图特点1 提前出现QRS 宽大畸形 ST T与主波方向相反 2 配对间期恒定 3 代偿间歇完全 四 治疗1 无器质性心脏病无需治疗 2 急性心肌缺血仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物 频发室早 多源性室早 RonT 成对或连续室早 首选药物为胺碘酮 受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率 3 慢性心脏病变避免使用I类抗心律失常药 受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率 室性心动过速 一 病因 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死 偶见于无器质性心脏病患者 二 临床表现 原发病表现症状与室性心动过速持续时间有关 持续性室性心动过速 发作时间超过30秒 血流动力学异常及心肌缺血非持续性室性心动过速 一般无症状 三 心电图特点1 3个或以上室早连续出现 2 QRS波群宽大畸形 ST T与主波方向相反 3 心室率100 250bpm 4 房室分离 偶有心房夺获 5 突发突止 6 心室夺获和室性融合波 鉴别诊断 应与室上速合并室内差异性传导的鉴别 如何鉴别室速 室上速还是预激合并房颤 宽QRS波心动过速首先考虑为室速 Brugada标准 按以下步骤进行分析 是否V1 V6QRS波主波均向下 若是 诊断室速 是否V4 V6QRS波主波均向下 若是 诊断室速 胸前导联的 间期 R波起点到S波最低点 是否 100ms 若是 诊断室速 是否存在房室分离 心室夺获 室性融合波 若是 诊断室速 心电图左偏有利于室速诊断 电轴不偏有利于室上速诊断 电轴右偏对鉴别诊断帮助不大 上述标准均不符合 则考虑为室上速伴差传 既往有预激 心动过速节律不整齐 考虑预激合并房颤 鉴别流程 VT与SVT伴束支阻滞的鉴别 1991年Brugada提出的四步法 VT与SVT经旁路前传 预激性心动过速 的鉴别 三步法 特异性100 敏感性75 总结 ECG示房室分离 第一心音强弱不等 有力支持VT 心动过速时出现心室夺获或室性融合波 确诊VT QRS波呈 右束支阻滞 图形 且心室率 170bpm 不支持VT QRS波节律不齐显著者 首先考虑房颤伴差传 以及从房室旁道下传 总结 过去ECG无束支传导阻滞 近期又没有使用抗心律失常药物者 QRS波时限 140ms者 高度提示VT WCT的电轴越左偏 越有利于VT的诊断 电轴不偏 利于SVT的诊断 WCT呈 左束支阻滞 图形 仅V6导联有助于鉴别 V6的QRS呈QR或QS形 提示VT 总结 WCT呈 右束支阻滞 图形者 V1导联QRS波呈单相R波或呈双向的qR QR RS波形者 高度提示VT V1导联QRS波呈三相波形者 SVT和VT均有可能 V1三相波呈rSR或M型者 SVT可能大 V1呈三相波 和V6导联QRS初始有q波 SVT可能大 V1呈三相波 伴电轴左偏和V6的R S 1 支持VT V1导联呈 兔耳 形 宽大的QRS波顶峰有明显切迹 确诊VT 胸前导联QRS波主波一致 高度提示VT 四 治疗1 中止室速发作如无血流动力学异常 可静注利多卡因或胺碘酮 如血流动力学不稳定 则首选同步直流电复律 2 预防复发目前除 受体阻滞剂和胺碘酮外 尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物 3 ICD implantablecardioverterdefibrillator埋藏式心脏复律除颤器 治疗 特殊类型的室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 心室扑动与心室颤动 致命性心律失常临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡 心电图特点 1 心室扑动 正弦图形 波幅大而规整 频率150 300BPM 2 心室颤动 波形振幅与频率极不规则 QRS波群ST段T波分辨不清 治疗 立即心肺复苏术电复律 非同步电复律 药物治疗 抗心律失常药 胺碘酮 适应症 除颤后的室颤 室速 血流动力学稳定的室速 多形性室速 未明确诊断的宽QRS心动过速 控制快速房颤 房扑 房速的室率 特别适用于有心功能受损的病人 抗心律失常药 胺碘酮 促心律失常作用少负荷量150mg 10分钟内注入 必要时可重复 室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg 分 6小时后减至0 5mg 分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓 抗心律失常药 索他洛尔 适应症 室性和室上性心律失常剂量 1 1 5mg kg静注 10mg 分注意心动过缓 低血压和促心律失常作用 特别是扭转性室速心功能不好时慎用 抗心律失常药 利多卡因 适应症 可用于治疗室早 室速和室颤 特别适用于心肌梗塞病人 室颤 无脉搏室速除颤后 控制有血流动力学影响的室早 血流动力学稳定的室速 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持 抗心律失常药 利多卡因 心脏停搏时 只可静推 剂量1 0 1 5mg kg 无效3 5分钟可重复 总量 3mg kg负荷量后可用1 4mg 分静滴24小时后应减量 以减少毒副作用心功能不好 70岁以上老年人 肝功能异常者应减量 抗心律失常药 阻滞剂 适应症 急性冠状动脉综合征用法 阿替洛尔 5mg静注 5分钟内 10分钟后可再给5mg 然后口服 美托洛尔 5mg静注 5分钟内 可间隔5分钟连续给3次 共15mg 然后口服 抗心律失常药 阻滞剂 艾司洛尔 可用于控制房颤和房扑的室率 异位性房早 不适当窦速 扭转性室速 安装起搏器后 0 5mg kg静注 1分钟 继以50 g kg 分钟静脉维持 4分钟后无效可重复负荷量 然后维持量加至100 g kg 分钟 以此类推 最大维持量300 g kg 分钟 可连续用药48小时 抗心律失常药 镁剂 只可用于低血镁和扭转性室速不推荐AMI后常规预防性应用剂量 1 2g加入50 100ml5 GS静滴 抗心律失常药 腺苷 用于终止交界区参与的室上速对其他室上性心律失常无效 但可减慢交界区的传导 有助于诊断不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速起始剂量6mg 1 3秒内注入 无效1 2分钟后可给2mg副作用多见但短暂 抗心律失常药 Ibutilide 用于急性终止房颤 房扑 特别是改善电转复的效果剂量 1mg静注 10分钟 间隔10分钟可重复需持续心电监测4 6小时 防止扭转性室速 抗心律失常药 钙拮抗剂 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常 终止阵发房颤 静脉用于终止室上性心律失常有比较