医疗保险那些事(2)：住院篇(甘肃).doc

医疗保险那些事（2）：住院篇省直医疗保险参保人员生病住院，需要在指定的医疗机构住院治疗，医保称之为定点就医。定点就医期间产生的基本医疗诊疗项目和基本医疗保险药品目录内的费用报销一定比例，个人承担剩余部分。办理依据国家及省级社保规定；甘肃省劳动和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅、省药品监督管理局关于印发省直机关事业单位职工基本医疗保险就医管理、费用结算、和个人账户管理等三个暂行办法的通知（甘劳社发2001235号）。定点医疗机构甘肃省省直医疗定点机构目前49家，基本涵盖了兰州市三级以上医院，分别是（排名不分前后）：甘肃省人民医院、甘肃省中医院、兰州军区总医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、兰州军区总院安宁分院、中国人民解放军第一医院、兰州市第一人民医院、兰州市第二人民医院、兰州石化总医院、甘肃省第二人民医院、甘肃省第三人民医院、兰州市城关区人民医院、兰州市安宁区人民医院、兰州市西固区人民医院、甘肃省康复中心医院、兰州电机有限责任公司职工医院、兰州机车厂职工医院、西北师范大学医院、兰州大学校医院、兰州理工大学医院、甘肃省肿瘤医院、甘肃中医学院附属医院、武警甘肃省总队医院、甘肃省妇幼保健院、兰州市妇幼保健院、兰州军区空军机关医院、甘肃省康泰医院、兰州市肺科医院、兰州市第三人民医院、兰州糖尿病肾病专科医院、兰州市城关区康乐医院、兰州市中西医结合医院、甘肃省大肠肛门病医院、兰州普瑞眼科医院、甘肃仁爱妇科医院、甘肃省锦华医院、兰州仁和医院、甘肃省武山矿泉疗养院、兰州奇正藏医医院、甘肃省军区医院、兰州瑞京糖尿病医院等。如何办理住院和出院手续住院：参保人员需住院治疗的，应持以下证明到医院医疗保险管理部门办理住院登记手续。危急患者可先住院，3日内补办住院手续。1.主治医师开具的住院证；2.省直医保住院专用介绍信（到单位劳安科开具）；3.本人医疗保险证；4.本人身份证。医院医疗保险管理部门核对后，对符合规定条件的，批准住院。入院时，参保人员应将医疗保险证交医院医疗保险管理部门保存。出院：参保人员经过住院治疗符合出院条件的，及时办理出院手续。出院时，参保人员应结清个人负担的费用，领回本人医疗保险证。应由统筹基金支付的医疗费用，由省社会保险经办机构与定点医疗机构结算。医院开具的省直机关事业单位医疗保险住院费用专用收据，经参保人员或家属签字后有效。预缴金：参保人员入院时，要预交一部分预缴金。预缴金额应按本人的病情确定，主要用于住院期间自负部分的医疗费用，出院时，预缴冲抵个人应负担部分，多退少补。出院结算时需自付的医疗费用：1.基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和药品目录规定以外的医疗费用。2.部分支付的诊疗项目和乙类药品个人自付10%部分。3.起付标准。4.封顶线以上医疗费用。5.起付标准以上、封顶线以内按规定的自付比例应由个人负担部分。诊疗项目诊疗项目分为基本医疗保险准予支付费用诊疗项目、基本医疗保险支付部分费用诊疗项目及基本医疗保险不予支付费用诊疗项目。准予支付费用诊疗项目指临床诊疗必需的、安全有效的和费用适宜的诊疗项目。支付部分费用诊疗项目指临床诊疗必需的和效果确定的、但需适当控制使用的诊疗项目。使用支付部分费用诊疗项目的药品所发生的费用，先由参保人员自负20%，其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。不予支付费用诊疗项目指非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。主要包括五类：服务项目类：1.挂号费、院外会诊费、病历工本费；2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。非疾病治疗项目类：1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；2.各种减肥、增胖、增高项目；3.各种健康体检；4.各种预防、保健性的诊疗项目；5.各种医疗咨询、医疗鉴定。诊疗设备及医用材料类：1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗等大型医疗设备进行检查、治疗项目；2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。治疗项目类：1.各类器官或组织器官源或组织源；2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；3.近视眼矫形术；4.器官疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。其他类：1.各种不育（孕）症、精神活性物质所致精神障碍、性功能障碍和性病的诊疗项目；2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。医疗服务设施医疗服务设施指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断治疗和护理过程中必须的生活服务设施。主要包括按照每房34人以上病床的普通住院床位费标准确定的住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括：1.就（转）诊交通费、急救车费；2.冷暖费（空调费）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电冰箱及损坏公物赔偿费；3.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；4.膳食费；5文娱活动费以及其他特需生活服务费用。基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录由甲类目录和乙类目录构成。甲类药品目录主要是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照基本医疗保险的规定支付。乙类药品目录主要是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录的药品所发生的费用，先由参保人员自负20%，其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。以下药品不在基本医疗保险报销范围：1.主要起营养滋补作用的药品;2.部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;3.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;4.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;5.血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);6.社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。起付标准 起付标准是准予进入统筹基金支付的“门槛”，原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，2001年省直机关事业单位职工基本医疗保险一、二、三级医院的起付标准分别为700元、1000元、1400元，参保人员在当年内多次住院，从第二次住院起，按所住医院的等级起付标准递减20%，但最低不得低于上述起付标准的50%。最新查阅的信息显示住院起付标准：三级含三级以上医院700元，一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元；二级含二级专科医院600元，一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元；一级含以下医院500元，一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。最高支付限额最高支付限额，即统筹基金所能支付的最高限额。也称“封顶线”，按当地职工年平均工资的4倍左右确定，2008年开始至今省直机关事业单位职工基本医疗保险“封顶线”为3.6万元，大病为5万元。报销比例在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工报销85%；退休人员报销90%。乙类药品报销75%，高精尖药品报销70%。公务员医疗补助在实施城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对国家公务员实行医疗补助（即基本报销后再报销）。医疗补助的范围主要有：住院起付标准的补助。已退休医疗照顾人员和任职10年以上正厅级在职人员补助90%，在职医疗照顾人员补助85%，其他人员80%；住院起付标准以上，最高支付限额以内，应由个人负担的医疗费用的补助。已退休医疗照顾人员和任职10年以上正厅级在职人员补助90%，在职医疗照顾人员补助85%，其他人员80%；基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补助。医疗照顾人员补助95%，其他人员90%。医疗补助的最高支付限额不超过20万元；乙类药品和基本医疗保险费支付部分费用诊疗项目医疗费用中个人负担部分的补助。已退休医疗照顾人员和任职10年以上正厅级在职人员补助90%，在职医疗照顾人员补助85%，其他人员80%。转诊就医和转院就医转诊就医是指参保人员已经收治住院，由于收治医院技术设备所限，安排病人到其他医疗机构进行某些项目的临床诊治，诊治完成后继续在原收治定点医疗机构住院治疗。转诊就医所发生的医疗费用由原收治的定点医疗机构按规定承担，本人只在收治医院按规定承担自付部分医疗费用。转院就医是指因收治医院技术和设备条件所限，需将病人转往上级或异地医院住院治疗。转院就医均应经过转出医院医疗保险管理部门批准。包括省直机关事业单位职工基本医疗保险定点医疗机构范围内转院和转往异地医疗机构。参保人员在定点医疗机构范围内的转院医疗费用结算：转院的参保人员应与转出医院结清已发生的应由个人负担的医疗费用，按本年度内再次住院的规定向转入医院支付个人自负费用。参保人员异地转院的医疗费用如何结算：异地转院发生的基本医疗费用，先由参保人员垫付，出院后与转出医院按基本医疗保险规定结算。出院结算注意事项 出院结算时要注意“二看”，看每日清