高血压危象临床路径.ppt

高血压危象基本诊疗路径 南昌大学第二附属医院心内科李萍 目录 前言 定义 病因及机制 临床表现及评估 治疗 基本诊疗路径表单 前言 多发病2006年我国高血压人数已达2亿约1 2 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为1 2 百万患者年危害大发病急 预后差严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级 综合处理标准 定义 高血压危象 hypertensioncrisis hc 高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高 bp 180 120mmhg 伴发进行性靶器官损害的表现如急性心肌梗塞 急性脑出血等 而不是慢性充血性心衰 慢性肾功能不全等 需住院和进行胃肠外药物治疗高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 诊断 高血压急症 对血压水平的要求 血压 升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常 180 120mmhg如果 220 140mmhg 无论有无症状均应视为高血压急症 血压仅有中度升高 未达到上述血压标准 妊娠 急性肾小球肾炎患者 血压升高不显著已有急性靶器官损害 如主动脉夹层 急性肺水肿 心梗 脑血管意外等 也应视为高血压急症 高血压急症和亚急症主要异同点 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时 血压升高的幅度比其绝对值更为重要 注意 病因 既往降压治疗停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药物 可卡因 麦角酸二乙酰胺 安非他命 惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物 nsaid 胃粘膜保护剂等 发病机制 临床表现 短时间内血压急剧升高收缩压180 240mmhg舒张压120 130mmhg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸视力模糊等 靶器官损害临床表现 非靶器官损害临床表现 自主神经功能紊乱面色苍白 烦躁不安 多汗 心悸 手足震颤和尿频 心率增快 可 110次 min 其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏 头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损 一 进入路径标准 第一诊断必须符合高血压危象 icd 10疾病编码 i10 06 患者同时具有其他疾病诊断 但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施 一 临床评估 明确诊断 临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况 目的 1 鉴别高血压急症和高血压亚急症2 收入住院治疗 二 住院病史采集 高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛 心肌缺血或心肌梗死 主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛 主动脉夹层 呼吸困难 肺水肿或充血性心衰 神经系统症状 如癫痫发作或意识改变 高血压性脑病 三 体格检查 准确测量血压仔细检查心血管系统 眼底和神经系统 了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管系统 有无心力衰竭 如颈静脉怒张 双肺底湿啰音 第二心音亢进或舒张期奔马律等 神经系统 意识状态 有无脑膜刺激征 视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足 二 住院期间检查项目标准住院日为5 10天 必检项目血 尿常规肝肾功能 血糖心电图和头颅ct选检项目眼底检查 必要时行脑电图和脑脊液检查心肌损伤标记物脑钠肽 bnp或nt probnp 血气分析超声心动图 高血压急症的治疗 迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药 注射泵或静脉滴注 无创性血压监测或测量血压情况允许 及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现 应适当调整降压幅度合理降压 药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率 心输出量和脑血流量影响小 高血压急症的降压目标 降压治疗第一目标 30 60min降至安全水平依据 基础血压水平 合并的靶器官损害程度目标 1 2小时内平均动脉压下降不超过25 近期血压升高值的2 3 重视血压自身调节的重要性 防止组织灌注不足和 或梗死特殊情况 缺血性脑卒中 主动脉夹层 9 例外 acs或以前没有高血压病史的高血压脑病 如急性肾小球肾炎 子痫所致等 初始目标血压水平可适当降低降压治疗第二目标在达到第一目标后 应放慢降压速度加用口服降压药 逐步减慢静脉给药的速度在后续的2 6h内将血压降至约160 100 110mmhg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定 在以后24 48小时逐步降低血压达到正常水平 高血压急症治疗流程 合并靶器官损害的高血压急症的降压目标 高血压急症的常用注射药物 硝普钠nitroprusside静脉点滴0 5 10 g kg min即刻起效硝酸甘油nitroglycerin静脉点滴5 100 g min即刻起效乌拉地尔urapidil静脉注射12 5 25mg 次静脉点滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明phentolamine静脉点滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平nicardipine静脉点滴0 5 6 g kg min5 15min起效艾司洛尔esmolol静脉点滴100 300 g kg min1 2min起效负荷量 500 g kg min维持量 300 g kg min硫酸镁magnesiumsulfate静脉注射1 0g 次 加液体20ml缓注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸镁10mlim 静脉点滴10 硫酸镁10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20 80mg 次 急性冠状动脉综合征 首选 硝酸酯类降低心肌耗氧改善心内膜下缺血及缺血周围血供次选 硝普钠冠脉灌注下降 盗血 加重对心内膜下血供改善不及硝酸甘油此外 受体阻滞剂或 1 受体阻滞剂与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗不应使用硝苯地平 因其会引起反射性心动过速 心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血 主动脉夹层 一旦考虑主动脉夹层的诊断 即应力图在15 30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平 保持足够的器官灌注 以防止主动脉夹层的进一步扩展迅速将收缩压降至100mmhg左右 心率控制在60 80 min可单用拉贝洛尔 或静脉硝普钠 尼卡地平 乌拉地尔 静脉 阻滞剂艾司洛尔 美托洛尔 肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经 增加主动脉壁的切变应力 因此属于禁忌 高血压亚急症 急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作高血压3级伴视乳头水肿先兆子痫急性血管炎合并严重高血压围手术期高血压撤药综合征药物引起的高血压高血压严重鼻出血 避免突然快速降压 宜数天内逐渐降低血压 可在24 48小时将血压缓慢降至160 100mmhg休息可使血压下降 起初数小时应以监测为主应以口服稳定降压药物为主 避免静脉用药或含服 口服快速降压药高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象 高血压亚急症的治疗原则 亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗 过于积极的静脉给药 甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等 并影响预后 口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压 有时低血压出现在离开急诊室之后 如果病人仍然未遵从医嘱 常常会在数周内再来急症 在治疗高血压亚急症中易出现的问题 出院标准 诊断已