鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法.doc

鸡西市人民政府令第 5 号 现发布鸡西市城镇职工基本医疗保险规定，自2005年11月1日起施行。市长 王兆力二OO五年十月二十五日 鸡西市城镇职工基本医疗保险规定第一章 总 则 第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定和黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的要求，制定本规定。 第二条 本规定适用于鸡西市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份有限公司、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）及其职工；机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；个体经济组织业主及从业人员；其他灵活就业人员。 第三条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合制度。 第四条 基本医疗保险实行市级统筹，分级管理，分块运作，逐步规范。行政区域内的所有用人单位和职工（上级有明确规定的除外）都要按照属地管理原则参加所在地区的基本医疗保险，执行统一的政策和管理办法。第二章 基本医疗保险管理机构及职责 第五条 劳动保障行政管理部门对基本医疗保险实施行政管理，统一组织和指导基本医疗保险管理工作。其主要职责是： （一）贯彻落实基本医疗保险有关政策，制定医疗保险具体规定和制度。 （二）会同卫生、财政、物价等部门制定和完善基本医疗保险服务的范围、标准和医疗费用结算办法，医疗服务设施支付标准及相应的管理办法。 （三）对定点医疗机构和药店进行定点资格审定。会同卫生、医药等部门监督、检查定点医疗机构、药店以及参保单位执行基本医疗保险规定的情况，查处各种违反基本医疗保险规定的行为。 （四）对医疗保险经办机构实行行政管理和监督。 （五）协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中有关纠纷。 第六条 劳动行政管理部门所属的医疗保险经办机构，其主要职责是： （一）负责基本医疗保险基金筹集、管理和支付。 （二）负责编制基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。 （三）负责与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予指导和管理。 （四）受理参保单位、个人有关医疗保险业务的查询。 （五）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见。 （六）做好相应的配套服务工作。第三章 基本医疗保险基金的筹集第七条 基本医疗保险基金的来源： （一）用人单位缴纳的基本医疗保险费； （二）个人缴纳的基本医疗保险费； （三）基本医疗保险基金的利息收入； （四）用人单位及个人拖欠缴纳基本医疗保险费的滞纳金及罚金； （五）财政补贴； （六）其他收入。 第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位职工上年度工资总额的6%缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，凡有退休人员的用人单位，由用人单位按退休人员退休费总额的6%为退休人员缴纳基本医疗保险费。 个体经济组织按本市上年度职工平均工资的6%为雇主和雇员缴纳；雇主和雇员个人按本市上年度职工平均工资的2%缴纳。 灵活就业人员按鸡西市困难企业及灵活就业人员基本医疗保险实施办法的通知(鸡政办发(2005) 54号）规定标准缴费并享受待遇。职工本人月缴费工资基数高于本市职工月平均工资300%的，超过部分不缴纳基本医疗保险费；职工本人月缴费工资低于本市职工月平均工资60%的，按照本市职工月平均工资的60%缴纳基本医疗保险费。随着经济发展、职工个人收入增加、用人单位和职工缴费率的增长，基本医疗保险费可作相应调整。 第九条 用人单位和职工个人必须按时足额以货币形式缴纳基本医疗保险费。 用人单位缴费：国家机关和财政拨款的社会团体、事业单位由同级财政直接向医疗保险经办机构拨付；其他用人单位直接向医疗保险经办机构缴纳。 职工个人缴费：由用人单位从其工资中代为扣缴，并及时上缴医疗保险经办机构。 个体经济组织业主及其从业人员和其他灵活就业人员缴费：由工商、交通等行政管理部门在收取管理费的同时一并收缴或直接向医疗保险经办机构缴纳。 第十条 基本医疗保险费按月征缴，每月5日前向医疗保险经办机构缴纳。用人单位拒缴医疗保险费的，医疗保险经办机构可通过其开户银行直接扣缴，并对用人单位和有关人员按国务院令第259号有关规定处罚。 第十一条 用人单位改制、改组时，已参加基本医疗保险的；要按原缴费办法为退休人员计算缴纳10年的医疗保险费。改制改组时，一次性裁员超过原单位职工人数lO%的，超过部分按原缴费办法测算核定三年医疗保险费交于医疗保险经办机构，用于弥补大量裁员给医疗保险基金造成的缺口；未参加基本医疗保险的，需按本市上年度退休人员人均医疗费实际支出，为退休人员缴纳10年的基本医疗保险费。 用人单位关闭、破产时，要按本单位上年在职职工工资总额的6%，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。 第十二条 用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费在缴纳税费前扣除。国家机关、全额预算管理的事业单位纳入财政预算；差额预算管理的事业单位和自收自支管理的事业单位，由单位自有资金列支；企业在职工福利费中列支；其他单位按各自有关规定列支。 第十三条 基本医疗保险费不得减免。未缴纳基本医疗保险费的，按日加收2的滞纳金。对逾期一个月仍不缴纳的，医疗保险经办机构从下月起，停止支付该用人单位全部参保人员医疗费用。 第十四条 参保单位和个人在参加基本医疗保险的同时，应参加大病救助，每年缴费90元，年初一次性交齐，救助期为一年。有条件的用人单位还可以为职工建立补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费列支不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。 第十五条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，存入医疗保险经办机构在银行开设的“基本医疗保险基金收入户”，实行收支两条线，专项管理。 第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立第十六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户实行分线运行，分别核算，不得互相挤占和挪用。 第十七条 医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的人员建立基本医疗个人账户，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从单位缴费中划入的医疗保险费及利息构成。 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入职工个人账户： 45岁以下的按本市上年度职工平均工资的0.6%划入个人账户； 45岁以上的按本市上年度职工平均工资的1.1%划入个人账户； 退休人员按本市上年度平均退休金的3.3%划入个人账户。 第十八条 个人账户用于支付门诊医疗费、住院医疗费中的个人自付部分和自购药品。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转，但不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。 第十九条 参保人员因故迁离境外地区时，其个人账户余额退还本人，在境内流动的，个人账户中的余额转移到迁入地区的医疗保险机构。参保人员死亡时，其个人账户的资金余额可以依法继承。 第二十条 参保人员退休时，用人单位或本人应到医疗保险经办机构办理在职转退休手续，下月起个人不再缴纳医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。 第二十一条 医疗保险经办机构收缴的基本医疗保险费，除按本规定划入个人账户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。第五章 基本医疗保险待遇 第二十二条 参保人员从缴纳基本医疗保险费次月起，依照本规定享受医疗保险待遇。 第二十三条 参保人员在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费、药费，全部从个人账户中支付，超支部分个人负担。 第二十四条 统筹基金主要用于支付住院医疗费用。起付标准总体为本市上年度职工年平均工资的10%左右。 第二十五条 统筹基金的最高支付限额，为本市上年度职工年平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。 （一）3000元以内（含3000元）个人负担15%。 （二）3000元以上至10000元以内（含IOOOO元）个人负担10%。 （三）10000元以上至最高支付限额个人负担8%。 （四）退休人员住院医疗费个人负担比例在上述各档减半。 第二十六条 住院医疗费的个人承担部分要与定点医疗机构的等级挂钩，定点医疗机构的级别越高，个人承担的起付标准就越大。 第二十七条 为保证医疗保险基金正常运转，用人单位初次参加医疗保险时，应预缴二个月的医疗保险费。第二十八条 超过最高支付限额的医疗费用，由大病救助和补充医疗保险解决。 第二十九条 定点医疗机构、药店和参保人员应严格遵守黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗目录、黑龙江省城镇职工基本医疗保险项目服务设施范围以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 第三十条 对违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 第三十一条 因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。第六章 基本医疗保险基金的管理与监督 第三十二条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构的事业行政经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。 第三十三条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险的监督管理，审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的社会监督。 第三十四条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息。上年结转的基金本息，按3月期整存整取银行存款利率计息，存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 第三十五条 建立基本医疗保险统筹基金超支预警报告制度。统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构要认真分析原因，研究对策，并及时向同级劳动保障行政部门报告。必要时劳动保障行政部门要向同级人民政府报告。各级人民政府分别承担其基本医疗保险基金超支的责任。 第三十六条 各级卫生行政主管部门和药品监督管理部门应加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助医疗保险机构开展医疗保险工作。 第三十七条 医疗保险经办机构有权核查用人单位的参保人员名册、工资发放表、财务会计账目等有关资料及个人医疗保险账户，有权检查定点医院、药店执行医疗保险法规的情况，审验医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时可以请卫生、药品、物价等行政执法管理部门予以协助。 第三十八条 用人单位的职工和退休人员，有权要求或督促所在单位为其缴纳基本医疗保险费和查询有关医疗保险情况和政策，用人单位应如实答复和解释。第三十九条 用人单位在取得营业执照获准成立后的30日内，应到市、县（市）医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保手续。用人单位新招用的人员，应在30日内到医疗保险经办机构为其办理医疗保险参保手续。第七章 基本医疗服务管理和费用结算 第四十条 基本医疗保险实行定点医疗管理。参保人员按照就近就地、方便就医原则就医、购药，也可持院外配药处方在若干定点药店购药。 第四十一条 参保人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开出的住院通知单，持医疗保险卡，向定点医疗机构预交一定额度的住院押金，可以住院治疗。住院医疗终结后，患者根据住院处方发生的费用，承担一定数额的自付比例，余下由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。 第四十二条 在定点医疗机构发生的医疗费和定点药店发生的药费，实行微机联网、划卡自动结算的办法。门诊医疗费用由个人账户支付，超支自理。住院发生的医疗费用按照总量控制，定额管理的办法，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、药店按月结算。没有实行微机联网结算的，门诊医疗费先由个人垫付，然后按不超过个人账户的存款额与医疗保险经办机构结算。 第四十三条 定点医疗机构和药店，必须严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务，同时按医疗保险规定的诊疗项目进行治疗，严禁滥用大型物理检查，开大处方，或随意放宽出入院和入住重症监护病房（复苏室ICU、CCU等）的标准。 参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者本人或亲属签名。凡未经患者本人或亲属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者有权拒付。 第四十四条 劳动保障行政部门会同卫生部门成立基本医疗保险专家委员会（由劳动保障行政部门、卫生部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构有关专家组成），具体负责对基本医疗保险事务中有关医疗争议的仲裁。 第四十五条 定点医疗机构和药店工作人员有下列行为之一者，医疗保险经办机构除扣除不应由医疗保险基金支付的费用外，视情节轻重通报批评并限期整改，对当事人依据合同解除其医疗保险处方权，对限期整改无效的单位，取消定点资格。 （一）诊治、记账时不认真查验医疗保险卡，将非基本医疗保险对象的医疗费用记入医疗保险帐内的； （二）将应由个人自付的医疗费用记入统筹基金帐内的； （三）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的； （四）