2016医疗质量与安全量化指标.docx

医疗质量与安全量化指标一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、死亡病例讨论制度，医生交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、病历书写规范及病历管理制度、临床用血审核制度、医患沟通制度。二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练。1、加强病历书写的管理，按照山东省病历书写基本规范（2010年版）进行书写，实行科室自查、病案室专人系统检查、医务处抽查等三级管理。甲级病历率90%，丙级病历率为0。2、加强三基训练，定期进行培训、考试。3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率95%；手术前后诊断符合率95；临床主要诊断、病理诊断符合率70；平均住院日10天；择期手术患者术前平均住院日3天；病床使用率90%。三、合理检查、合理用药、规范治疗。1、合理检查1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同意后实施。2、合理用药。1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。2）认真执行抗菌药物临床应用管理办法，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗生素的使用率60%。3）认真执行处方管理办法（试行）有关规定。处方合格率95%。4）建立药物副作用报告制度，持续监测药物副作用。5）贵重、自费药品需要病人、家属同意签字。3、规范治疗，提高治疗水平。1）认真落实临床技术操作规范。2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。4）加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。无菌手术切口甲级愈合率95%；无菌手术切口感染率0.5%。5）加强麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率0.2%。6）加强肿瘤规范化治疗。4、加强新技术、新项目的管理。1)建立新技术申请、评价、准入制度。2)建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设施。3)建立新技术档案。4)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。5)进行医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审批。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全和隐私。四、加强急诊管理。1、建立急诊“绿色通道”，具有高水平的抢救危重症患者的能力。2、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会诊到位时间10分钟；急诊留观时间48小时。3、急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。4、急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。五、加强输血管理。1、落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。4、掌握输血适应证，科学、合理用血。开展成分输血比例85%；全血和成分输血适应证合格率90%。六、加强影像检查及报告质量管理。1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保设备、设施随时满足临床需要。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。各种报告要求主治医师以上人员签发，并严格执行三级医师负责制、首接负责制。急诊、影像常规检查及B超报告30分钟内发出，特殊影像报告2小时内发出。4、环境防护与个人防护达到标准。对个人实行实时监测，定期体检。七、加强临床检验及报告质量管理。1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。2、实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化等血清项目报告发出时间150分钟；免疫、生化等检查报告发出时间6小时。5、检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。发报告前核对病人姓名、标本编号、检测项目及检验结果是否有误，报告单不得涂改，检查无误后方能签字。发现异常情况，主动与临床医师取得联系。6、遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统。八、加强药事质量管理与监督。1、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法等有关规定。2、药品供应满足临床需要。药房实行24小时服务，做到业务熟练、调配快捷、随到可取，最大限度的方便病人。3、严格执行处方管理办法，药师要严格把关，处方合格率95%，发现不合格处方要及时上报、与临床医师取得联系并及时更正。4、临床药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导和评价，开展药物安全性监测。5、切实加强药品不良反应（ADR）监测工作的监督和领导。成立我院ADR领导小组，建立健全ADR监测网络。6、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品等的使用与安全保管。建立健全突发事件药品供应与药事管理机制。九、加强医院感染管理与持续改进。1、根据医院感染管理规范、消毒技术规范等法律、法规、规章和规范制定我院医院感染管理的各项规章制度，医院定期组织检查，对各项制度的落实情况进行评价。2、医院感染管理部门对重点科室的布局、工作流程、消毒灭菌设施设备进行严格审查，符合预防与控制医院感染要求后方可投入使用。3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染率在10%以下，医院感染漏报率10%以下，一类手术切口感染率0.5%以下。4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口