医院感染管理与控制DOC.doc

本次授课目的一：根据2014年7月3日省卫生厅召开全省院感管理工作电视电话会议精神 及医院感染管理办法要求，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。意义1、人口不断增长与拥挤2、免疫力不断下降(年龄、疾病、治疗)3、新微生物的出现4、不断增长的细菌耐药性医院感染的危害 （一）医院感染是死亡的重要病因之一在发达国家的住院患者中约有5%10%有一种或多种医院感染，发展中国家是发达国家的220倍，在某些发展中国家感染率高达25%。 美国每年约有200万例病人发生医院感染，并导致8万病人死亡。规范及标准卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008年）医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）医院手术部（室）管理规范（2009年）新生儿室建设和管理指南（2009年）重症医学科建设和管理指南（2009年）医疗机构血液透析室管理规范（2010年）规范及标准 2007年卫生部成立卫生部医院感染预防与控制标准委员会，主要任务是研究制定相关技术性标准,2009年发布6个标准： 医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准（3个） 医院隔离技术规范医院感染监测规范医务人员手卫生规范 三、医院感染定义 医院感染(简称NI)是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。四、医院感染类型 外源性感染：病原体来自病人体外 交叉感染：从其它住院病人、工作人员或陪护家属获得的感染 环境感染：接触无生命的物体引起的感染 内源性感染：病原体来自病人本身菌群 与体内生态失平衡、自身抵抗力降低、对本身固有的细菌感受性增加有关。菌群失调 肠道细菌移位 非结核分支杆菌感染（NTM） 除人结核分支杆菌、牛结核分支杆菌与麻风分支杆菌以外的分支杆菌菌群。 创伤、手术后等引起皮肤软组织感染快速生长型非结核分支杆菌（包括偶发分支杆菌、脓肿分支杆菌、龟分支杆菌）。生长环境与传播在土壤和自然水源中发现的迅速生长的分支杆菌,如偶然分支杆菌、龟分支杆菌和脓肿分支杆菌等,是院内感染中最常见非结核分支杆菌。广泛存在于自然环境中,如水、土壤、灰尘等。对消毒剂及重金属的耐受性使其生存于饮水系统中。医院供水及饮水系统使用的镀锌管道可使非结核分枝杆菌长期生存,这可能是医院内感染的主要来源之一。防范措施不在手术室应用自来水或自来水做的冰块 不用自来水冲洗开放伤口门诊手术一定要认真遵循灭菌指南痰收集标本时不允许用自来水嗽口 留置中心静脉导管患者避免自来水污染或接触其导管纤维内镜: 避免使用自来水清洗内镜， 清洗完后最终应用酒精冲洗。 局部注射: 避免苯扎氯铵即洁尔灭作为皮肤消毒剂，因为它允许如脓肿分支杆菌等分支杆菌生长。 遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。 氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。 各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌物品、液体开启后超过24小时不得使用。例如棉枝、碘伏开启无标示和开启时间以致过期使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。加强对使用中的消毒剂的浓度监测。 严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染。 降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。1、其他常见病原体病毒：HBV、HCV、HIV、HAV、单纯疱疹病毒、水痘病毒、流感病毒、轮状病毒等真菌：念珠菌、组织孢浆菌、球孢子菌等分枝杆菌：结核杆菌其他：朊毒体病六、医院感染的流行过程（感染链）1.感染源 2.传播途径 3.易感者 4.流性特征 1、传染源1）病人：主要传染源2）病原携带者：携带多重耐药株的医务人员、病人（陪人、探视者）等可引起散发或爆发感染。3）自身菌源：肠道、皮肤、鼻咽、泌尿生殖道四大贮菌库，可引起内源NI。4）医院环境贮菌源：肥皂盒、水池、氧气湿化瓶等潮湿环境有利G-杆菌生长繁殖。G+球菌能在干燥环境如柜顶、灯架等干燥灰尘中长期存活。 2、传播途径 呼吸道传播： 消化道感染： 接触传播： 医源性传播： 传播途径 侵袭性操作：医院内有许多侵袭性操作如手术，各种插管等因消毒灭菌、无菌操作不严可致外源性感染或因手术创伤机体抵抗力下降而致内源性感染；诊疗设备和仪器，如支纤镜、介入放射器械等，因其结构复杂，消毒困难，可因污染而导致感染。 血液及血制品的输入：可传播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病、巨细胞病毒、疟原虫、弓形体等，也可传播细菌性感染和梅毒螺旋体等 静脉液体和输液系统污染：病原微生物可随之进入血流引起感染。 药品和药液的污染：口服和外用药品中可检出微生物。3、易感者 A. 机体免疫功能严重受损者（白血病、爱滋病人）；接受各种免疫抑制剂治疗者（放疗、化疗）; B婴幼儿及老年人；营养不良者； C长期使用广谱抗菌药物者； D接受各种侵入性操作者； E住院时间长的患者；手术时间长者； 控制要求 医院感染发病率 8% 医院感染漏报率 20% 一类切口手术部位感染率1.5% 报告: 散发病例：首诊医生24小时内填写院感病例报告卡及传染病报告卡并做好科室登记 特殊感染或流行时：立即上报 1、感染监测感染病例监测 1全面综合性监测 2目标性监测（追踪调查感染率，采取干预措施） 3消毒灭菌效果监测 消毒液消毒灭菌容器消毒灭菌物品 环境卫生学监测 空气 物体表面 医护人员手 2、消毒、灭菌 一、进入无菌组织的医疗器械、物品必须达到灭菌水平； 二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、物品必须达到消毒水平； 三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 四、消毒药械、一次性医疗器械应当符合国家有关规定。不得重复使用。 3、隔离预防 住院患者的安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 特殊感染伤口(如炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒体等)的处理原则 A.处置后进行就地（诊室或病室）严格隔离； B.不得进入换药室； C.处置后进行严格终末消毒； D.敷料等医疗废物应放入双层黄色污物袋内密闭送暂存处；抗菌药物合理应用A.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药B.尽早查明感染病原，根据药敏结果选用抗菌药物（住院病人、危重病人）C.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药（药效学、药代动力学如Qd,Bid,Q8h）D.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（品种、剂量、途径、次数、疗程、联合应用指征）治疗方案 手术的预防用药 根据手术野有否污染或污染可能 清洁手术：一般不用。手术范围大、时间长，涉及重要脏器，异物植入，高危险人群等可用。 污染手术：需用 药物选择：疗效肯定、安全、方便 方法：术前0.51h静脉给药；手术3h或失血 1500ml术中给第二次；总时间不 24-48h. 抗生素预防不能代替无菌操作医务人员主要的职业危害因素 生物因素1、锐器损伤，血源性病原体职业暴露： 艾滋病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、埃博拉病毒、人嗜T淋巴细胞病毒等2、空气与飞沫传染性病原体职业暴露： SARS病毒、结核杆菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体 、汉坦病毒 、流感病毒等3、肠道传播的病原体职业暴露： 霍乱弧菌、沙门菌、志贺菌、甲肝病毒、轮状病毒等*医护人员易发生的医院感染主要有：病毒性肝炎、感染性腹泻、单纯疱疹病毒感染、结核病锐器伤造成血液传播性疾病是医务人员最大的职业风险（如HBV、HCV、HIV）暴露途经1.锐器伤（针刺、利器损伤）2.经粘膜（眼、鼻、口） 3.经不完整皮肤（裂开、溃烂、擦伤）4.长时间接触（完整的皮肤与血液组织、体液接触5min） 2000年美国CDC报告：美国每年有5100名医务人员与工作相关的血液接触感染HBV,有54人应针刺伤感染HIV。职业暴露的常见原因抽血放置在床头桌、小车或托盘中的针头分离或处理（弄弯或剪断）使用过的注射器针头不合适丢弃导致的损伤（五）职业防护措施 开展培训： 标准预防 防护技术：物理屏障，安全产品的科学应用 环境消毒： 切断途径 隔离病房： 控制传染源 补救措施: 处理、接种及预防性治疗 违规必纠预防措施:标准预防（一）标准预防的概念：认为人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离 防护：实施双向防护，防止疾病在病人和医务人员之间双向传播 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是手卫生 标准预防措施 手卫生洗手及手消毒 手套 口罩、帽子 防护眼镜、防护面罩 消毒、灭菌利器处理 病人隔离 医疗废物处理 健康监护1、手卫生手易被细菌污染 一位护士的手在诊疗后未洗手前采样，经过24小时培养后结果显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染手卫生 洗手:医务人员用洗手液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程 卫生手消毒 :医务人员用速干子消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 外科手消毒 :外科手术前医务人员用洗手液流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。标准预防措施:洗手及手消毒普通洗手 流动水洗+洗手液 时间：1分钟洗手指征： 1、在接触病人前后 2、进行无菌技术操作前后、进入和离开隔离病房、ICU等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后 3、接触血液、体液、分泌物、排泄物或被污染的物品后 4、脱手套后立即洗手手卫生要求 1.10秒以内为无效洗手2.流动水3.手套不能代替洗手4.手消毒必须先清洁，减少有机物的影响5.卫生手消毒需要使用中效消毒剂6.不设公用擦手巾洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，*时间不少于10-15秒，流动水洗净。标准洗手方法如下图： 1.掌心对掌心 2.手指交错掌心 3.手指交错掌心 4.搓擦5.对手背搓擦 6.对掌心搓擦 手消毒方法消毒指征 1、进入和离开隔离病房2、穿脱隔离衣前后3、接触血液、体液和被污染的物品后4、接触特殊感染病原体后 手消毒方法：消毒剂直接擦拭或浸泡3分钟 消毒剂：0.5%碘伏、75%酒精 步骤同洗手 外科洗手外科刷手应用洗手刷蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。2.标准预防措施:手套 为什么要戴手套？提供保护层 减少医护人员手上的微生物 减少手被病人或污染物污染的危险正确使用手套 手套质量必须合格 应戴一副合适的手套 手上有伤口时应戴双层手套操作戴手套前应进行手卫生，不能因为戴手套而取代手卫生；有可能接触血液、体液及污染物必须戴手套同一患者更换操作部位，如果有可能将该部位的感染传播到另一个部位应更换手套；接诊下一个患者应更换手套；手套被血液或其他感染物污染、刺破、损坏，应立即更换脱掉手套后应立即进行手卫生3.标准预防措施:口罩、帽子口罩选择1. 口罩阻尘率过滤率为95%以上2. 口罩与面部密合程度面部封闭泄漏10%3. 佩戴舒适度及时更换（4h）4.标准预防措施:防护镜、面罩可能发生喷溅的医疗过程中必须使用防护镜、面部防护罩、口罩 例如供应室、胃镜室动脉、静脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中的发生率较高在有可能发生血液、体液、分泌物等物质喷溅到医务人员的身体时，应穿具有防渗透性能的隔离衣或围裙口罩的正确使用一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上；摘取或处理口罩后，要立即进行手卫生；注：外科口罩必须将光滑的一面朝外；医用防护口罩必须保证口罩与面部贴合紧密不漏气。帽子作用 预防医务人员受到感染性物质污染。预防微生物通过头发上的灰尘、头皮屑等途径污染环境和物体表面。6、标准预防措施消毒灭菌原则进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒（达到消毒水平）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌其他有可能导致感染的医疗器械、器具必须达到灭菌或者消毒水平。7.标准预防措施:利器处理利器处理采用一次性使用针头、刀片、锐器等使用利器盒，将用过的针头或锐器立即放入耐刺的利器盒中利器盒放置到位，便于利器丢弃摘掉手套后或接触血液体液后立即洗手利器伤局部处理措施用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水清洗；禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后，应当用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。发生职业暴露后的处理措施报告科室负责人或院感染科血清学检测：HBV、HCV、HIV实施预防性用药方案填写锐器伤登记表观察、监测、 追踪随访8.标准预防措施:医疗废物处理感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物感染性废物:携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物 1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品2、医疗